朱延明

河南省煤炭總醫(yī)院 鄭州 450002

頸椎創(chuàng)傷往往需要采用經(jīng)頸后路手術(shù),而不同內(nèi)固定材料及其手術(shù)適應(yīng)證、固定效果、技術(shù)難度和手術(shù)安全有所不同,需要臨床醫(yī)生做出合理的選擇。我們自 2006-01～2009-12采用頸后路內(nèi)固定技術(shù)治療 17例頸椎創(chuàng)傷患者(伴脊髓損傷 10例),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男 11例,女 6例;年齡 36～78歲。平均 62歲。致傷原因:交通傷 6例,高處墜落傷 3例,重傷砸傷 5例,跌傷 3例。上頸椎損傷 7例,其中 C2椎弓峽部骨折 2例,齒狀突骨折(AndersonⅡ型)3例,C12陳舊性半脫位 2例?；颊哳i枕部頑固性疼痛、僵硬、無力、活動(dòng)受限。下頸椎損傷 10例,其中骨折脫位 7例,多節(jié)段頸椎間盤突出外傷后頸髓損傷 3例。患者均有不同程度的神經(jīng)根和脊髓損傷的癥狀,四肢完全癱瘓 1例,不完全性癱瘓 9例。

1.2 手術(shù)方式 依據(jù)患者損傷部位,神經(jīng)學(xué)檢查影像學(xué)資料決定手術(shù)部位和固定方式。氣管插管全身麻醉下,患者取俯臥位,兩側(cè)胸及髂前上棘墊高,頭部置于頭架上,頸前屈,頸部皮膚用縱向膠布做反向牽引。自枕骨粗隆至 C7棘突,根據(jù)手術(shù)需要決定切口長度,顯露手術(shù)節(jié)段。

1.2.1 Apofix固定:共 5例,C2齒狀突骨折(AndersonⅡ型)3例,C12陳舊性半脫位 2例。顯露枕骨下緣、環(huán)椎后弓、樞椎椎板,將環(huán)椎后弓和樞椎椎板及棘突基部表面磨成粗糙面,以備植骨。剝離 C1椎弓上緣環(huán)枕韌帶附著點(diǎn)和 C2椎板下緣黃韌帶附著點(diǎn),置入上下椎板夾,植骨,雙側(cè)同時(shí)均衡加壓,剪斷剩余連接桿。

1.2.2 椎弓根空心螺釘固定:用于 2例 C2椎弓峽部骨折。顯露 C2雙側(cè)側(cè)塊,進(jìn)釘點(diǎn)選擇樞椎椎板上緣水平線下 5mm與椎管內(nèi)側(cè)緣外 7mm的交點(diǎn)。進(jìn)釘方向:內(nèi)傾 25°,頭傾25°。螺釘直徑 3.5mm。用鉆頭開口,鉆孔后置人定位克氏針,透視證實(shí)定位針位置正確后,旋人螺釘。

1.2.3 側(cè)塊釘板固定:用于 10例下頸椎創(chuàng)傷伴脊髓損傷。顯露固定節(jié)段頸椎側(cè)塊,進(jìn)釘點(diǎn)選擇側(cè)塊中點(diǎn)向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)2mL。進(jìn)釘角度:矢狀面向頭側(cè) 40°,水平面向外側(cè) 25°。依次用開路錐于進(jìn)釘點(diǎn)開口,用套鉆鉆孔,釘?shù)捞结樚娇诇y深,后路減壓,關(guān)節(jié)突交鎖者,切除上關(guān)節(jié)突,提拉復(fù)位。去除融合節(jié)段小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨,植骨,按頸椎生理弧度預(yù)彎鋼鈦板,依次旋入側(cè)塊螺釘。

1.3 術(shù)后處理 脊髓損傷者術(shù)后行脫水,激素、神經(jīng)營養(yǎng)、高壓氧和營養(yǎng)支持等治療。全部患者支具固定 12周,術(shù)后3 d鼓勵(lì)下床或坐起活動(dòng),指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,定期行影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

隨訪 7～52個(gè)月,平均 36個(gè)月,植骨者 6個(gè)月后獲得融合,術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和脊髓損傷等并發(fā)癥,無鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂,頸椎生理弧度得到恢復(fù),頸髓受壓情況改善。1例多發(fā)性頸椎間盤突出外傷后四肢不全癱患者,后路手術(shù) 6周后神經(jīng)功能未見恢復(fù)行前路手術(shù),術(shù)后 2 h發(fā)現(xiàn)頸部有活動(dòng)性出血,經(jīng)局部血腫清除,止血,切口愈合。7例上頸椎損傷患者,除 1例齒狀突骨折因椎板夾加壓過度使齒狀突后傾留有頸枕部輕度疼痛外,余患者癥狀消失。7例下頸椎骨折脫位患者脫位完全復(fù)位,其中 1例A級(jí)術(shù)后神經(jīng)功能無恢復(fù),2例 B級(jí) 1例恢復(fù)至 C級(jí),2例 C級(jí) 1例恢復(fù)至 D級(jí),另 1例恢復(fù)正常,D級(jí) 2例均恢復(fù)至 E級(jí)。3例原有頸椎間盤突出患者 1例 B級(jí)元明顯神經(jīng)改善,2例 C級(jí) 1例恢復(fù)至 D級(jí),1例神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

3 討論

3.1 下頸椎損傷后路重建 下頸椎不穩(wěn)或潛在不穩(wěn),常用側(cè)塊螺釘系統(tǒng)或椎弓根螺釘系統(tǒng)重建其穩(wěn)定性。雖然椎弓根螺釘固定在生物力學(xué)上較側(cè)塊螺釘有明顯的優(yōu)越性[1],但頸椎弓根細(xì)窄,且變異較大,置釘風(fēng)險(xiǎn)和難度遠(yuǎn)大于側(cè)塊螺釘,多數(shù)骨科醫(yī)生出于安全和技術(shù)熟練程度,考慮寧愿選擇后者。因頸椎負(fù)重輕,頸肌相對薄弱,側(cè)塊固定既安全快捷,又可獲得足夠的穩(wěn)定。側(cè)塊螺釘系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理,操作方便,適用于各種原因引起的頸椎和頸枕不穩(wěn)的治療,頸椎后側(cè)結(jié)構(gòu)骨折或切除后仍可使用,術(shù)中可獲得即刻穩(wěn)定,維持頸椎正常生理彎曲,固定裝置不進(jìn)人椎管,避免了脊髓剌激和壓迫,可根據(jù)病情需要決定固定節(jié)[2]。側(cè)塊螺釘適用于C6以上節(jié)段,C7側(cè)塊相對較小,側(cè)塊螺釘把持力不夠,而椎動(dòng)脈走行在側(cè)塊的前側(cè),不像其他節(jié)段,椎動(dòng)脈走行在側(cè)塊的前內(nèi)側(cè),如螺釘穿透前方皮質(zhì),則有可能引起椎動(dòng)脈損傷。安裝側(cè)塊螺釘既要確保其固定強(qiáng)度,又要預(yù)防椎動(dòng)脈和神經(jīng)根損傷。進(jìn)釘點(diǎn)要準(zhǔn)確,如怕誤人椎管而外移進(jìn)釘點(diǎn),螺釘就易致關(guān)節(jié)突外緣骨皮質(zhì)破裂,螺釘僅通過一側(cè)皮質(zhì)或多次反復(fù)鉆孔,都會(huì)影響固定強(qiáng)度。進(jìn)釘方向要正確,行走于橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈位于頸椎側(cè)塊的前方略偏內(nèi),保持螺釘向外傾斜 25°,方向進(jìn)釘即能避免椎動(dòng)脈損傷。頸神經(jīng)根經(jīng)椎間孔出椎管,位于側(cè)塊的上下方,如果保持進(jìn)釘方向向頭側(cè)傾斜30°～40°,一般不會(huì)損傷頸神經(jīng)根。本組 10例側(cè)塊螺釘中無 1例發(fā)生神經(jīng)損傷,螺釘松動(dòng)脫出骨折移位等。

多節(jié)段頸髓前后方受壓選擇Ⅰ期前后路、分期前后路還是單純前路或后路手術(shù)目前尚有不同的觀點(diǎn)。我們認(rèn)為此類患者年齡較高,病程較長,大多有并發(fā)癥,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)并不樂觀,手術(shù)不宜復(fù)雜,選擇一側(cè)先行手術(shù),依據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況再行決定是否需要做另二期手術(shù),以最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組 2例Ⅱ期行前路手術(shù),1例脊髓功能無恢復(fù),另 15例 B級(jí)恢復(fù)到 C級(jí)。

3.2 上頸椎不穩(wěn)后路重建 寰樞椎是頸椎中活動(dòng)度最大的節(jié)段,其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)約占主頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的 50%以上。其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,周圍有許多重要神經(jīng)和血管,故該部位于術(shù)治療難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,是外科手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)。目前,用于上頸椎不穩(wěn)的后路重建的經(jīng)典方式鈦纜固定、椎板夾固定、寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定和椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。鈦纜固定對寰椎的前后平移、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)限制作用有限,鈦纜從椎板下穿過有損傷硬膜和脊髓的危險(xiǎn)。螺釘固定操作簡便、固定牢固,術(shù)后即刻穩(wěn)定,在寰樞椎后弓缺如時(shí)仍可使用。本組 2例C2椎弓峽部骨折經(jīng)椎弓根空心螺釘固定,骨折按期愈合,最大限度保留了寰樞椎的運(yùn)動(dòng)功能。椎板夾技術(shù)是采用椎板掛鉤勾住寰樞椎椎板后連接固定的一種固定方式,頸椎前屈時(shí),具有張力帶作用,頸椎后伸時(shí),通過植骨塊具有加壓作用,因此,固定后局部有良好的穩(wěn)定性。在安裝椎板夾時(shí)需注意以下幾點(diǎn):顯露寰椎上弓向兩側(cè)分離時(shí)避免損傷椎主脈;分離椎板上下緣韌帶時(shí),勿剝離過度,以免損傷脊髓,置上鉤時(shí)如寰枕間隙窄,切忌動(dòng)作粗暴,可適當(dāng)撐開后再行放置于寰樞椎后弓之間嵌入植骨塊之后再行兩側(cè)均衡加壓固定。本組 1例齒狀突骨折患者因加壓過度,致植骨塊滑出,使齒狀突后傾,留有頸部輕度慢性疼痛。

融合 C13可以達(dá)到局部即刻穩(wěn)定,消除癥狀,但對頸椎活動(dòng)影響較大,需慎重選擇。本組 5例中 2例 C12半脫位分別為外傷后 9個(gè)月和 12個(gè)月,頸枕部頑固性疼痛,極大地影響身體健康和日常工作,患者強(qiáng)烈要求手術(shù),行 Apofix固定植骨融合后癥狀消失。雖然 Magerl技術(shù)已經(jīng)成為寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),但該方法需要有良好的個(gè)人技術(shù)和影像增強(qiáng)設(shè)備,在基層醫(yī)院尚難以普遍開展。另 3例齒狀突 E型骨折患者是早期收治病例,經(jīng)C12固定融合后,雖然骨折愈合,但喪失了部分頸部運(yùn)動(dòng)功能,該類患者應(yīng)以齒狀突螺釘固定為首選。

[1]劉景堂,唐天駟,劉興炎,等.兩種長度的頸椎椎弓根螺釘與側(cè)塊螺釘拔出試驗(yàn)比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15:177-179.

[2]馬樂群,鎮(zhèn)萬新,徐亮,等.Apofix椎板夾內(nèi)國定在寰樞椎不穩(wěn)治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2005,25:599-602.