房 芳,王小翠,殷學(xué)梅

靜脈輸液是臨床最常用的治療方法之一,目前對于需接受長期靜脈輸液治療的病人,臨床護(hù)士已經(jīng)常規(guī)采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)為病人解決輸液問題。但對于老年病人,尤其是高齡病人,常由于多種慢性疾病影響,肢體活動(dòng)度差,血管外露不明顯,血管彈性差,采用常規(guī)PICC穿刺方法常會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗或由于反復(fù)多次穿刺引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明,在同一根血管由只穿刺1次增加到反復(fù)穿刺2次及以上時(shí),該血管出現(xiàn)與穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由4%相應(yīng)增加到24%[1]。超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)(MST)進(jìn)行上臂PICC置管由于其使用超聲儀進(jìn)行血管顯像,能發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的血管[2],可用于血管條件差的病人,從而避免了穿刺困難、費(fèi)時(shí)和反復(fù)穿刺帶來的痛苦,目前已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法[3]。MST是利用套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺,進(jìn)入血管后通過套管或者穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,再拔出套管,使用手術(shù)刀稍微擴(kuò)張皮膚,將插管鞘組件沿導(dǎo)絲送入后拔出同時(shí)拔出導(dǎo)絲,留下插管鞘置入PICC管至預(yù)測量的長度[4]。我病區(qū)自2010年1月—2010年5月共為5例高齡病人在超聲儀引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置管術(shù),均1次置管成功,無術(shù)后感染、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將相關(guān)護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組5例均為男性病人,年齡85歲～95歲;其中腦梗死后遺癥2例,血管性癡呆2例,冠心病合并 2型糖尿病 1例;存在上肢活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮4例,肢體活動(dòng)正常1例。5例病人均1次置管成功,術(shù)后1例在置管20 d,由于病情變化,搶救無效死亡后拔管,其余4例病人均無并發(fā)癥發(fā)生,置管時(shí)間>140 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于操作具有一定難度,且血管超聲儀價(jià)格昂貴,置管過程中使用微插管鞘等耗材費(fèi)用需要病人自付,所以置管前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說明,告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能引起的并發(fā)癥,取得其配合,簽署特殊檢查治療同意書。超聲儀引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)對護(hù)士操作水平要求較高,需經(jīng)過專門培訓(xùn),且有PICC穿刺的豐富經(jīng)驗(yàn),所以由持有PICC穿刺證書的護(hù)士操作和配合。準(zhǔn)確評估測量血管;準(zhǔn)備常規(guī)穿刺用物,MST穿刺組件,1%利多卡因用于皮膚局部麻醉,超聲引導(dǎo)穿刺用物;病人穿刺部位皮膚消毒;護(hù)士洗手,戴口罩,穿手術(shù)衣,帶無粉無菌手套。

2.1.2 心理護(hù)理和術(shù)前檢查 病人由于對相關(guān)知識(shí)的不了解易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,術(shù)前給予心理疏導(dǎo),介紹成功案例,緩解心理壓力。由于MST技術(shù)操作過程中需要手術(shù)擴(kuò)皮,插入插管鞘,易發(fā)生出血和破壞血管內(nèi)膜,導(dǎo)致血栓形成,所以手術(shù)前病人常規(guī)抽取血標(biāo)本化驗(yàn)?zāi)δ芎虳-二聚體,排除異常因素,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,操作者須有嫻熟的操作技巧,眼看屏幕手穿刺,根據(jù)超聲儀提供的血管深度確定針頭角度,注意手眼協(xié)調(diào),刺入血管后固定穿刺針,將導(dǎo)絲緩緩送入,送管困難時(shí)調(diào)低穿刺套管角度,一定要將10 cm以上的導(dǎo)絲末端留在體外,沿著導(dǎo)絲小心退出穿刺導(dǎo)管,固定好導(dǎo)絲,準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管。在穿刺點(diǎn)注射0.1 mL～0.2 mL利多卡因進(jìn)行局部麻醉,沿導(dǎo)絲上方,與導(dǎo)絲平行的角度,用刀尖刺入皮膚進(jìn)行切皮,注意有無出血過多的情況。沿導(dǎo)絲尾端穿入擴(kuò)張器,導(dǎo)入鞘,沿導(dǎo)絲向前推把導(dǎo)入鞘管全部送入血管,注意導(dǎo)入鞘進(jìn)入血管時(shí)有落空感,操作過程中要固定好導(dǎo)絲末端。分離擴(kuò)張器,導(dǎo)入鞘組件的鎖,拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器,用拇指堵住鞘,避免過多血液溢出,將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器部分一起拔出。從導(dǎo)入鞘處置入PICC導(dǎo)管至預(yù)定位置,退出導(dǎo)入鞘,雙手左右撕裂分離導(dǎo)入鞘,保留PICC導(dǎo)引鋼絲,穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋,彈力繃帶固定,拍胸片確定導(dǎo)管位置后去除PICC導(dǎo)引鋼絲。

操作中注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則,鋪設(shè)無菌巾的范圍較常規(guī)PICC穿刺術(shù)大,超聲儀探頭以無菌塑料薄膜包裹避免污染手術(shù)野;操作時(shí)助手加強(qiáng)配合,調(diào)整病人肘部位置,方便穿刺者操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 加強(qiáng)觀察,主要是觀察有無穿刺點(diǎn)出血、感染、機(jī)械性靜脈炎的表現(xiàn)。術(shù)后前3 d每日更換敷料1次,以后每周更換1次或2次敷料和肝素帽接頭,穿刺點(diǎn)上方10 cm左右上臂位置給予溫?zé)岱鬁p少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

2.3.2 導(dǎo)管維護(hù) 加強(qiáng)輸液過程中導(dǎo)管的維護(hù)。每日輸液前后用稀釋肝素溶液或生理鹽水溶液以脈沖方式?jīng)_管,輸注營養(yǎng)液或微量泵輸注小劑量藥液時(shí)要8 h沖管1次,防止發(fā)生堵管。導(dǎo)管置入長度應(yīng)確切標(biāo)注,每班交接記錄導(dǎo)管情況,局部皮膚有無紅腫、感染、輸液是否通暢,由病區(qū)靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督管道維護(hù)情況,如有異常及時(shí)匯報(bào)院靜療小組會(huì)診給予指導(dǎo)意見。

2.3.3 健康宣教 PICC置管后對于病人而言,最重要的是知道如何維護(hù),日常生活中的注意事項(xiàng)。護(hù)士應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說明相關(guān)情況,指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)、沐浴保護(hù)等方面的知識(shí),病人出院時(shí)要告知出院后換藥、沖管的地點(diǎn)和方法,跟蹤隨訪,確保安全。

3 結(jié)果

5例病人術(shù)后均1次穿刺成功,無術(shù)后出血、感染、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生;病人或家屬能夠掌握導(dǎo)管護(hù)理的內(nèi)容;除1例因死亡原因拔管以外,其余都正常保留管道。

4 討論

一般情況下,傳統(tǒng)的PICC置管選用的穿刺針型號(hào)偏大,在靜脈直視下穿刺,需要病人配合程度高或者血管暴露明顯;而老年科病人由于多種慢性基礎(chǔ)病影響導(dǎo)致血管條件差,或意識(shí)欠清不能有效配合,若穿刺失敗也容易導(dǎo)致病人和家屬對護(hù)士技術(shù)的不信任,不愿承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用,引發(fā)護(hù)患矛盾,所以盲穿存在較大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)傳統(tǒng)的PICC置管盲穿法會(huì)因?yàn)榉磸?fù)穿刺,耗時(shí)過長導(dǎo)致護(hù)士體力消耗過大、病人血管內(nèi)膜損傷引發(fā)術(shù)后感染、出血、血栓形成。而MST技術(shù)結(jié)合超聲儀的導(dǎo)引可以解決臨床大量因?yàn)檠軛l件差,無法施行傳統(tǒng)的PICC置管病人的輸液困難問題。由于此項(xiàng)技術(shù)對護(hù)士的理論和操作技術(shù)水平要求較高,而我國目前尚沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[5],所以要加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)和考核,使所有實(shí)施PICC置管的護(hù)士能受到專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn),為病人提供優(yōu)質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸液治療和護(hù)理。

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