張麗娟,王 松,李婉麗,張玉珍

先天性直腸肛門(mén)閉鎖是小兒最常見(jiàn)的畸形之一,肛門(mén)閉鎖合并瘺管者約占75%,男性約70%合并瘺管,女性約95%合并瘺管[1]。而無(wú)肛前庭瘺是女孩最常見(jiàn)的肛門(mén)直腸畸形[2]。對(duì)這種畸形以往多采用后切或骶會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)治療,但不能保證瘺口及內(nèi)括約肌的完整性,外觀或排便功能不滿(mǎn)意[3]。我院1998年2月—2008年6月對(duì)32例嬰幼兒無(wú)肛前庭瘺進(jìn)行手術(shù)治療,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒均為女?huà)?年齡1 d～92 d,平均48 d,患兒就診原因多為不同程度的排便困難,嚴(yán)重時(shí)伴有腹脹及嘔吐,肛門(mén)開(kāi)口異常,瘺口直徑0.2 cm～0.4 cm,平均0.3 cm,瘺口位于前庭舟狀窩處22例,前庭部近陰道口處10例,直腸袋距肛門(mén)隱窩距離0.5 cm～1.5 cm,其中0.5 cm～1.0 cm 18例,1.0 cm 6例,1.0 cm～1.5 cm 8例,前庭瘺靠近陰道口的直腸盲袋位置偏高,近舟狀窩處的位置偏低。

1.2 手術(shù)方法 截石位,輕微擴(kuò)張瘺口后經(jīng)瘺口向直腸內(nèi)填塞一系線(xiàn)碘伏球以阻止腸內(nèi)容物外溢干擾手術(shù)及污染傷口。分別在瘺口12、3、6、9點(diǎn)處縫牽引線(xiàn),沿瘺口后緣中線(xiàn)縱向切開(kāi)會(huì)陰皮膚,在電刺激儀引導(dǎo)下始終在矢狀線(xiàn)中線(xiàn)縱向切開(kāi)外括約肌前部至外括約肌收縮中心,在牽引線(xiàn)外周小心切開(kāi)游離瘺口且仔細(xì)分離直腸陰道間隔(注意勿損傷直腸及陰道,若有損傷可用5-0可吸收線(xiàn)修補(bǔ)),充分游離直腸側(cè)壁及直腸后壁,使直腸末端置于外括約肌中心無(wú)張力,逐層縫合兩側(cè)恥尾肌,重建會(huì)陰體,恢復(fù)女童正常會(huì)陰外觀,原位修復(fù)括約肌行肛門(mén)成形。

2 結(jié)果

本組32例患兒會(huì)陰部矢狀切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪9年?；純簳?huì)陰外觀正常,排便功能根據(jù)Kelly氏臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及王氏等肛門(mén)功能臨床綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),本組患兒術(shù)后總評(píng)分除2例有間歇性便秘,其余均為優(yōu),未發(fā)生尿失禁及尿潴留,無(wú)肛門(mén)狹窄及直腸黏膜脫垂。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患兒無(wú)正常肛門(mén)開(kāi)口,糞便從陰部排除,家長(zhǎng)對(duì)此心理負(fù)擔(dān)沉重,難以接受事實(shí),護(hù)士應(yīng)語(yǔ)言溫和,態(tài)度親切和藹,真誠(chéng)與家長(zhǎng)交流,耐心向家長(zhǎng)講解病情及其特點(diǎn)、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理方法,消除其顧慮,取得家長(zhǎng)的信任和配合。

3.1.2 一般護(hù)理 指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí),每天用溫水清洗會(huì)陰,盡量保持會(huì)陰部的清潔、干燥。使用柔軟干凈的棉布做內(nèi)衣、尿布,減少局部刺激。

3.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前每日應(yīng)用生理鹽水清潔回流灌腸,水溫39℃～41℃,由于患兒瘺口小,我院多采用透明一次性乳膠8號(hào)～10號(hào)胃管,插管時(shí)取截石位,仔細(xì)辨別瘺口,避免插入陰道,插管前用軟肥皂或液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端,動(dòng)作輕柔,有糞便排出即可確定,注入量按100 mL/kg計(jì)算,注入量和抽吸量保持基本平衡或抽出量大于注入量,灌腸時(shí)注意保暖,盡量減少暴露,室溫調(diào)至26℃～28℃。灌腸同時(shí)注意觀察患兒面色、呼吸、腹部情況、灌出液的顏色等。術(shù)前1 d晚及術(shù)日晨再次清潔回流灌腸加甲硝唑保留灌腸各1次。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后患兒一般送ICU復(fù)蘇監(jiān)護(hù),直到患兒清醒后送回病房。全身麻醉術(shù)后要嚴(yán)密觀察其生命體征的變化,保證患兒呼吸道通暢,有痰液時(shí)及時(shí)吸凈,小兒吸痰的壓力<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),新生兒<100 mm-Hg,吸氧6 h～8 h,氧流量 0.5 L/min～1.0 L/min,保證血氧飽和度95%以上,監(jiān)測(cè)心率,因新生兒心功能代償能力較差,因此,術(shù)后應(yīng)注意輸液速度不宜過(guò)快,一般 10 mL/(kg·h),以免輸液速度過(guò)快引起肺水腫。監(jiān)測(cè)體溫,由于新生兒反應(yīng)能力差,體溫調(diào)節(jié)中樞不完善,應(yīng)特別注意保暖,且此手術(shù)禁用肛表測(cè)溫,測(cè)溫前應(yīng)擦干患兒腋下,將體溫計(jì)的水銀端放在腋窩深處,將上臂緊貼身體夾緊,10 min后取出,注意不要觸及水銀端。保持各引流管通暢,避免滑脫、扭曲等。術(shù)后予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù),至病情平穩(wěn),保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。觀察患兒體溫變化,嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能差,夏季不可包裹太厚以免影響機(jī)體散熱,冬季注意保暖,必要時(shí)置新生兒暖箱保暖。術(shù)后一般置胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管等,保持各引流管通暢,妥善固定各導(dǎo)管,觀察并記錄引流液的顏色、質(zhì)及量。

3.2.2 肛門(mén)護(hù)理 術(shù)后采取蛙式仰臥位或側(cè)臥位,充分暴露會(huì)陰肛門(mén),每日烤燈持續(xù)照射,保持燈距30 cm～40 cm,防止?fàn)C傷,保持肛門(mén)清潔干燥,若出現(xiàn)紅臀可局部外涂紫草油或甲紫油?；純好看闻疟愫蟾亻T(mén)局部進(jìn)行清潔護(hù)理,并用微波治療儀局部照射1周,每日1次或2次,促進(jìn)局部血液循環(huán),利于創(chuàng)口愈合,減少感染發(fā)生。注意觀察并發(fā)癥,本組無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后常規(guī)禁食3 d,減少排便,保持清潔干燥,遵醫(yī)囑抗感染補(bǔ)液,輸入血漿、氨基酸、白蛋白、維生素等改善機(jī)體狀況,輸液時(shí)使用輸液微泵控制輸液速度,保持液體均勻輸入。

3.2.4 擴(kuò)肛 術(shù)后切口瘢痕攣縮易導(dǎo)致肛門(mén)不同程度狹窄,正規(guī)擴(kuò)肛是防止肛門(mén)狹窄和保證遠(yuǎn)期效果的重要手段。術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛,要求每日定時(shí)擴(kuò)肛,囑家長(zhǎng)帶上指套后用手指擴(kuò)肛,動(dòng)作輕柔,每次15 min～20 min,每日 1次,擴(kuò)肛從 9 mm擴(kuò)肛器開(kāi)始,每2周增加1 mm,至16 mm,逐漸擴(kuò)至17號(hào)擴(kuò)肛器,直至吻合口柔軟為止。2次擴(kuò)肛的間隔期根據(jù)松緊感覺(jué)而定,堅(jiān)持3個(gè)月～6個(gè)月。這樣可同時(shí)培養(yǎng)患兒每日定時(shí)排便的習(xí)慣,教會(huì)家長(zhǎng)掌握擴(kuò)肛的正確方法。并向家長(zhǎng)講述擴(kuò)肛手法、要點(diǎn)(食指插入肛門(mén)必須超過(guò)吻合口,上下左右按壓),稍大的患兒指導(dǎo)其肛周肌肉放松方法。

3.2.5 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查,以了解擴(kuò)肛效果,常規(guī)擴(kuò)肛半年,1個(gè)月復(fù)查1次。合理喂養(yǎng),定時(shí)添加輔食,避免腸功能紊亂因素。指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理,防止肛周炎癥。

4 討論

先天性直腸肛門(mén)畸形是小兒最常見(jiàn)的消化道畸形之一,女性約95%合并瘺。無(wú)肛前庭瘺治療的理想術(shù)式應(yīng)是在保證良好排便功能的前提下恢復(fù)正常女陰外觀。后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)治療肛門(mén)直腸畸形被廣泛應(yīng)用,但其需要切斷和再縫合肛提肌復(fù)合體,可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥。如果有瘺往往高位切除瘺管同時(shí)也切除了瘺管末端的肛門(mén)內(nèi)括約肌和神經(jīng)末梢感受器。前矢狀入路直腸肛門(mén)成形術(shù)(ASAPR)彌補(bǔ)了上述術(shù)式的不足,能完整保留瘺管末端、瘺管遠(yuǎn)端的內(nèi)括約肌齒狀線(xiàn)結(jié)構(gòu)及瘺管內(nèi)的神經(jīng)感受器和效應(yīng)器,這樣能較快恢復(fù)排便功能。另外,手術(shù)在直視下進(jìn)行不易損傷陰道,并且在直視和電刺激儀引導(dǎo)下準(zhǔn)確地將游離的直腸末端置于橫紋肌復(fù)合體中心,重建會(huì)陰體,這樣就最大限度地保證了術(shù)后良好的排便功能。本組患兒為嬰幼兒,多因瘺口小、排便費(fèi)力、腹脹而早期就診,但此年齡段仍以稀便為主,因此預(yù)防感染是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,入院后術(shù)前靜脈輸注抗生素,術(shù)后抗生素治療5 d～7 d,局部烤燈持續(xù)照射,保持切口干燥,防止尿液及大便污染切口,隨時(shí)清潔肛門(mén)。本組患兒切口均一期愈合,術(shù)后排便功能優(yōu),會(huì)陰外觀好。因前矢狀入路直腸肛門(mén)成形術(shù)治療嬰幼兒無(wú)肛前庭瘺,完整地保留了末端瘺口,肛門(mén)成形術(shù)后肛門(mén)口較小,術(shù)后需要常規(guī)擴(kuò)肛,有序正確的擴(kuò)肛對(duì)防止術(shù)后肛門(mén)狹窄,維持及訓(xùn)練日后的排便功能很重要,故做好圍術(shù)期護(hù)理同樣是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]張金哲,陳晉杰.小兒門(mén)診外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1581.

[2]梁娟,王艷萍,代禮,等.中國(guó)人直腸肛門(mén)畸形1 262例分析[J].中華小兒外科雜志,1999,20:9-11.

[3]Wakhlu A,Pandey A,Prasad A,et al.Anterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child[J].J Pediatr Surg,1996,31:1236-1240.