居才香,葉向紅

重癥急性胰腺炎(SAP)是普外科常見且兇險的急腹癥,腸外瘺是SAP術(shù)后常見并發(fā)癥,發(fā)生率為0.4%～42.0%[1,2],SAP并發(fā)腸外瘺后病死率極高,影響其預(yù)后的因素很多,營養(yǎng)支持也是一個關(guān)鍵因素,臨床上常聯(lián)合運用腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。EN除營養(yǎng)支持外,在維護(hù)腸屏障、促進(jìn)腸粘連松解等方面起著更為重要、獨特的作用,做好EN的護(hù)理至關(guān)重要。中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院腸瘺治療中心收治1例重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)8處腸瘺罕見病例,經(jīng)過近1年營養(yǎng)治療,成功實施手術(shù),病人治愈?，F(xiàn)將EN期間的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,41歲,因“中上腹持續(xù)性脹痛,進(jìn)行性加重,伴惡心、嘔吐7 d”于2009年1月15日入院,查血淀粉酶1 300 U/L,CT示胰周大量滲出。血常規(guī):白細(xì)胞23.9×109/L,血紅蛋白85 g/L,白蛋白 30.9 g/L,體溫38 ℃,脈搏130/min,呼吸35/min,血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度88%,診斷:重癥急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、腹腔間室綜合征,給予禁食、補液、抑制胃酸、胰酶分泌、抗感染等治療,當(dāng)日即行完全腸外營養(yǎng)支持,5 d后行床旁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(PEG/PEJ),開始腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)不足部分從PN補充,2月8日在全身麻醉下行“胰周壞死組織清除引流+末端回腸造口術(shù)”,2月9日行膽囊穿刺引流及膽汁回輸,2月19日造影確診為小腸瘺,距末端回腸造口約100 cm,經(jīng)該瘺口向遠(yuǎn)端回腸置入腸內(nèi)營養(yǎng)管,經(jīng)PEJ及該營養(yǎng)管分段腸內(nèi)營養(yǎng),3月15日—4月18日反復(fù)腹腔出血,停EN,經(jīng)填塞、數(shù)字減影血管造影手術(shù)止血后,出現(xiàn)上段空腸瘺、回腸瘺、多發(fā)性結(jié)腸瘺,共8個瘺。4月18日顯露空腸瘺和回腸瘺,4月19日—9月9日持續(xù)分段腸內(nèi)營養(yǎng)+消化液回輸治療,9月10日成功實施了多個腸瘺修補術(shù),手術(shù)順利,12月25日治愈出院。

2 EN護(hù)理

2.1 分段腸內(nèi)營養(yǎng)實施 協(xié)助病人取半臥位,輸注結(jié)束持續(xù)保持半臥位約40 min,防止?fàn)I養(yǎng)液反流;用腸內(nèi)營養(yǎng)泵20 h～22 h勻速輸入,溫度控制在37℃左右;并遵循“量由少到多、濃度由低到高”原則,行EN第 1天,遵醫(yī)囑輸注 500 mL生理鹽水后,第2天給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,上段空腸持續(xù)給予要素型營養(yǎng)液,下段回腸逐步過渡到整蛋白制劑,并分別在其遠(yuǎn)端用造口袋收集造口液,1周達(dá)全量,輸注過程中加強病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2 消化液收集和回輸 用無菌方法從近端收集消化液,再從瘺口以下遠(yuǎn)端腸道以“Y”管道與腸內(nèi)營養(yǎng)液一起輸入。將該病人引流出的消化液收集過濾后,回輸入胃腸道,2 h 1次,促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)液的消化吸收,恢復(fù)了腸道正常生理功能。

2.3 空腸造口管的護(hù)理 營養(yǎng)管用縫線固定于腹壁上,再用寬膠布固定,輸要素膳導(dǎo)管,輸入前、后均用溫開水20 mL沖管,輸整蛋白制劑導(dǎo)管,2 h～4 h用溫開水10 mL～20 mL沖管1次,經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時,充分研碎溶解,給藥前后均用溫開水沖管,遇營養(yǎng)液堵管可用5%碳酸氫鈉或尿激酶沖管,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道24 h更換1次。

2.4 EN中的監(jiān)測 準(zhǔn)確記錄24 h出入量;監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖值經(jīng)微量泵靜脈注射胰島素控制血糖;留24 h尿及造口液定氮測定,每周測定體質(zhì)量及機體組成,遵醫(yī)囑測定血生化等進(jìn)行營養(yǎng)評估。

2.5 功能鍛煉 在做好心理護(hù)理基礎(chǔ)上,和家屬共同制訂個體化功能鍛煉方案,在護(hù)士指導(dǎo)下,由家屬陪伴,從早期臥床進(jìn)行床上被動肌肉按摩、抬臀運動等到床邊站立、室內(nèi)緩步行走,最后行爬樓鍛煉,遵循循序漸進(jìn)原則。功能鍛煉促進(jìn)了營養(yǎng)吸收與轉(zhuǎn)換,避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥(如墜積性肺炎、肌肉萎縮等),改善了病人全身狀況。

3 小結(jié)

SAP術(shù)后并發(fā)8處腸瘺在臨床上并不多見,EN護(hù)理難度極大,通過詳細(xì)、全面掌握病人各種營養(yǎng)指標(biāo)動態(tài)變化,消化液回輸維護(hù)病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,根據(jù)功能鍛煉進(jìn)展情況配合醫(yī)生及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案等,順利完成EN計劃,促進(jìn)了病人早日康復(fù)。

[1]Oralndo R,Welth JP,Akbari CM,et al.T echniques and complication of open packing of infected pancreatic necrosis[J].Surg Gymeol Obstet,1993,177:65-69.

[2]Warshaw AL,Jin G.Improve survival in 45 patients with pancreatic abscess[J].Ann Surg,1985,202:408-413.