胡榮 鄭玲

近年來(lái)，護(hù)理不良事件一詞被更多地使用，并受到人們的關(guān)注。但是在臨床工作中，不良事件的暴露遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生的數(shù)量[1]。正是認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)，人們對(duì)護(hù)理不良事件的管理及自愿報(bào)告系統(tǒng)的興趣不斷提高。本文對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)及管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理不良事件的定義及類型

1.1 護(hù)理不良事件的定義 加拿大早在幾年前就已改變了對(duì)護(hù)理差錯(cuò)或事故的叫法，稱之為“護(hù)理不良事件”[2]。旨在為了減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，以護(hù)理不良事件來(lái)表述[3]。

對(duì)護(hù)理不良事件各學(xué)者均提出了自己的觀點(diǎn)。美國(guó)學(xué)者[4]將其定義為:由護(hù)理導(dǎo)致的傷害其延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾或兩者皆有。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[5]，護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起護(hù)理糾紛或事故的事件。李漓等[6]更具體的提出，凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件。

另有研究者則認(rèn)為[7]，在國(guó)內(nèi)，護(hù)理不良事件尚未有明確的界定，更多的還是使用了護(hù)理差錯(cuò)的概念。

1.2 護(hù)理不良事件的類型 研究者們依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)，以不良事件的性質(zhì)而判斷分類。韋武燕等[8]依據(jù)香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的實(shí)際情況修定為5個(gè)類別的傷害。無(wú)傷害:事件未對(duì)患者造成傷害。輕度傷害:事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察。中度傷害:需額外的評(píng)估或觀察、簡(jiǎn)單的處理。重度傷害:需延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。極重度傷害:造成患者永久殘障或功能障礙。李香娥等[3]按浙江省護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者安全性事件的分級(jí)定性為，無(wú):沒(méi)有傷害。輕度:任何需要額外觀察或監(jiān)護(hù)治療的患者安全性事件。中度:任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件。嚴(yán)重:任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全性事件。死亡:任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。

任中杰[1]將不良事件簡(jiǎn)潔的分為2類，不可預(yù)防的不良事件(正確的醫(yī)療造成不可預(yù)防的傷害)和可預(yù)防的不良事件(醫(yī)療中由未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害)。徐春[9]采用安全評(píng)估矩陣系統(tǒng)，對(duì)患者的傷害程度、住院日延長(zhǎng)時(shí)間、恢復(fù)所需的護(hù)理等級(jí)、因事件而造成的醫(yī)療成本四個(gè)方面進(jìn)行分析，將不良事件分為一般事件與嚴(yán)重事件。

2 阻礙護(hù)理不良事件暴露的因素

2.1 護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知程度 護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知程度，決定著他對(duì)一項(xiàng)護(hù)理操作是否定義為不良事件的判斷能力[10]。這種判斷力來(lái)自于護(hù)士的學(xué)識(shí)，方良玉等研究得出[11]，高學(xué)歷者因?qū)碚撝R(shí)掌握相對(duì)更全面，對(duì)護(hù)理安全也有較高的認(rèn)識(shí)，不良事件上報(bào)影響因素平均得分最低。工作10年的護(hù)士，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，有較多機(jī)會(huì)參加各種護(hù)理繼續(xù)教育，對(duì)于新理論、新知識(shí)掌握的好，對(duì)護(hù)患安全認(rèn)識(shí)較深，因而對(duì)不良事件多能主動(dòng)報(bào)告。

但大多數(shù)臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)事件發(fā)生時(shí)，竟然意識(shí)不到是屬于不良事件的范疇。袁曉麗等[12]對(duì)136名臨床護(hù)士護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，對(duì)液體量輸入錯(cuò)誤，只有67.65%的人認(rèn)為屬于護(hù)理不良事件。在有陪護(hù)的情況下病人意外墜床，竟有76.47%的人認(rèn)為不屬于護(hù)理不良事件。護(hù)理人員會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤的操作沒(méi)有造成病人的傷害而不上報(bào)，他們不認(rèn)為此類事件是不良事件。正是這種不認(rèn)知的態(tài)度，導(dǎo)致了護(hù)士的無(wú)意識(shí)隱瞞。

2.2 當(dāng)事人對(duì)不良事件的心理狀態(tài) 有研究者[13]對(duì)23名曾發(fā)生過(guò)護(hù)理差錯(cuò)卻被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的護(hù)士進(jìn)行訪談，56.50%的護(hù)士在出錯(cuò)后的第一心理反應(yīng)就是害怕受到處分，影響到自己的前程，47.80%的護(hù)士存有僥幸心理，希望能隱瞞真相，不被管理者發(fā)現(xiàn)，有30.40%的護(hù)士對(duì)差錯(cuò)的處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲的處罰。

另有研究者[14]對(duì)8名近2年發(fā)生過(guò)護(hù)理差錯(cuò)的臨床護(hù)士同樣做了調(diào)查，以了解當(dāng)事人的主觀感受。多數(shù)表示，擔(dān)心與不安會(huì)持續(xù)2～3周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，因不知將被如何處置而驚慌與恐懼，不敢也不愿主動(dòng)上報(bào)。

當(dāng)事人的這些心理狀態(tài)，直接影響不良事件的暴露，發(fā)生錯(cuò)誤并不可怕，可怕的是錯(cuò)誤被隱藏。發(fā)生錯(cuò)誤后擔(dān)心被懲罰正是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙[15]。

2.3 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)呈報(bào)不良事件的顧慮 在醫(yī)院的三級(jí)管理中，護(hù)士長(zhǎng)是臨床最直接的監(jiān)控管理者，對(duì)護(hù)士的工作情況了如指掌。任何人發(fā)生問(wèn)題是不可能瞞住護(hù)士長(zhǎng)的，護(hù)士們也知道紙里包不住火，往往會(huì)在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，但大約有80%的信息在護(hù)士長(zhǎng)這個(gè)層面得到了隱藏[16]。劉延君等[17]對(duì)本院9年間上報(bào)的護(hù)理查錯(cuò)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中有2年上報(bào)數(shù)為0。上報(bào)的18起護(hù)理差錯(cuò)中，有1/2以上的差錯(cuò)是在護(hù)理部的追究下才不得不報(bào)的。

因?yàn)樽o(hù)士長(zhǎng)非常清楚，發(fā)生了護(hù)理差錯(cuò)意味著什么，護(hù)理部會(huì)根據(jù)差錯(cuò)的性質(zhì)在質(zhì)量管理中扣除科室相應(yīng)的分值，影響到護(hù)理單元的名次排序。如差錯(cuò)發(fā)生數(shù)與收治病人數(shù)之比超出0.4%，則不能被評(píng)為優(yōu)秀護(hù)理單元，本人也就與優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)無(wú)緣。為起到警示作用，還要在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上曝光。方良玉等總結(jié)出[11]，護(hù)理不良事件上報(bào)影響因素21個(gè)條目中，擔(dān)心影響科室分值的占到首位。為了不影響集體榮譽(yù)，護(hù)士長(zhǎng)多采取內(nèi)部自行處理解決，而不會(huì)主動(dòng)上報(bào)。這是阻礙不良事件暴露的一個(gè)重要因素。

3 促進(jìn)護(hù)理不良事件暴露的管理

3.1 解除當(dāng)事人后顧之憂 隨著護(hù)理觀念的更新，人性化管理越來(lái)越被人們所接受，用無(wú)懲罰原則管理護(hù)理不良事件已成為趨勢(shì)。無(wú)懲罰原則是指在差錯(cuò)發(fā)生后，不懲罰當(dāng)事人，而是尋找差錯(cuò)發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)的流程[7]。有研究者指出[14]，多數(shù)差錯(cuò)是由于護(hù)理體制的疏忽，而不是人的粗心。凡錯(cuò)歸咎于個(gè)人的處理方法不利于問(wèn)題的解決，反而會(huì)使當(dāng)事人產(chǎn)生抵觸情緒。護(hù)士們希望能在一種更人性、更寬容、無(wú)懲罰的環(huán)境中工作。

更多的專家提出了切實(shí)可行的方法，取得了很好的效果。汪曉攀等提出[4]，允許護(hù)士不署名呈報(bào)，包括事件發(fā)生后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)呈報(bào)，也包括呈報(bào)事件在各項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)及患者投訴后的主動(dòng)補(bǔ)報(bào)。獎(jiǎng)懲結(jié)合，對(duì)主動(dòng)呈報(bào)者可以免責(zé)，并在年終評(píng)選中給護(hù)士長(zhǎng)量化加分，科室予以表?yè)P(yáng)。相反隱瞞不報(bào)，經(jīng)查實(shí)后加倍扣分并與績(jī)效直接掛鉤，實(shí)施無(wú)懲罰原則管理后，解除了后顧之憂，護(hù)理不良事件上報(bào)率較前比較提高36.54%。

還有學(xué)者認(rèn)為[9]，管理者應(yīng)將重點(diǎn)放在對(duì)不良事件的分析上，而不是一味的追究個(gè)人的責(zé)任。按不良事件的性質(zhì)做出評(píng)價(jià)，分出不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類。各管理層找出自己所應(yīng)負(fù)的責(zé)任，制定相應(yīng)的措施，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)結(jié)果，以使大家吸取教訓(xùn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，與之前比較，護(hù)理不良事件可以避免的發(fā)生率下降20.46%，創(chuàng)造條件可以避免的下降4.46%。但應(yīng)值注意的是，無(wú)懲罰是有底線的，同樣的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，就應(yīng)另當(dāng)別論了。

3.2 暢通自愿報(bào)告途徑 自愿報(bào)告制度的建立是最難的，一方面要鼓勵(lì)積極報(bào)告，保護(hù)報(bào)告源。另一方面又不能讓自愿報(bào)告系統(tǒng)成為逃避處罰的溫床。要使自愿報(bào)告的途徑暢通，首先要有制度做保證，自愿才能實(shí)現(xiàn)。自愿報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)具備非懲罰性:報(bào)告者不用擔(dān)心因?yàn)閳?bào)告而受到責(zé)備和處罰。保密性:為報(bào)告者保密，不將有關(guān)信息提供給第三方。獨(dú)立性;直接報(bào)告給有權(quán)處理的部門(mén)。時(shí)效性:報(bào)告應(yīng)得到及時(shí)分析及反饋。針對(duì)性:提出的該建議應(yīng)針對(duì)系統(tǒng)，而不是個(gè)人的操作[18]。有健全的保護(hù)制度，人們才敢、才能自覺(jué)地暴露問(wèn)題，系統(tǒng)才可以正常運(yùn)行。

其次途徑無(wú)障礙，報(bào)告才能實(shí)現(xiàn)。為方便當(dāng)事人的報(bào)告，李智英等[19]制定了多樣靈活的報(bào)告方式，可以是書(shū)面報(bào)告、電話報(bào)告、短信報(bào)告或網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。報(bào)告者不僅可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告他人發(fā)生的問(wèn)題和可能發(fā)生的安全隱患。自愿報(bào)告者可用匿名的形式，隨時(shí)隨處的自報(bào)或舉報(bào)，真正形成了無(wú)障礙報(bào)告系統(tǒng)。但要求報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)是真實(shí)的、有價(jià)值的。

蔣旭華[20]更主張采用統(tǒng)一的護(hù)理不良事件報(bào)告表的形式，以便記錄發(fā)生問(wèn)題的經(jīng)過(guò)，給患者造成的影響，引起事件的原因，改正的措施，主動(dòng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)由于應(yīng)用護(hù)理不良事件報(bào)告表，起到了警示作用，從而調(diào)動(dòng)了護(hù)士的自我質(zhì)量管理意識(shí)，95.62%的護(hù)理人員積極參與護(hù)理質(zhì)量安全管理，對(duì)正確掌握護(hù)理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)起到了促進(jìn)作用。

3.3 強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制 護(hù)理不良事件的暴露不能完全依賴于自愿，雖然管理者采取了無(wú)懲罰，甚至獎(jiǎng)勵(lì)的機(jī)制鼓勵(lì)自愿暴露問(wèn)題。但護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知程度、安全文化意識(shí)、自身素質(zhì)的參差不齊，仍有礙于問(wèn)題的暴露。目前我國(guó)還是在以問(wèn)責(zé)為主要手段來(lái)管理醫(yī)院[16]。因此仍需要管理層有力的監(jiān)控，采取強(qiáng)制的報(bào)告手段，兩條報(bào)告系統(tǒng)并行，以達(dá)到發(fā)生問(wèn)題能充分的暴露，真正起到“錯(cuò)誤”信息資源共享的作用，還患者一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境。

徐鳳英提出[21]，由護(hù)士長(zhǎng)之上的管理層，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部組成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組，制定某項(xiàng)目(如壓瘡、墜床、燙傷、誤吸、跌倒等)的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表及干預(yù)措施?？谱o(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控臨床實(shí)施情況，并了解收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。在監(jiān)控中圍繞三個(gè)重點(diǎn)，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段[22]。抓住五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門(mén)[23]。全方位督查潛在的安全問(wèn)題，了解已發(fā)生的問(wèn)題，除幫助科室尋找原因，制定防范措施外，要督促科室上報(bào)問(wèn)題或直接上報(bào)護(hù)理部。自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能更有利于不良事件的暴露。對(duì)明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無(wú)懲罰”，應(yīng)按管理規(guī)定給予處理，以示制度的紅燈不可觸及，確保護(hù)理安全管理制度的落實(shí)。

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