梁慶槐，何道輝，李東海

（1.東莞市大朗醫(yī)院骨科，廣東 東莞523770；2.吉安市第一人民醫(yī)院骨科，江西 吉安343000）

股骨頸骨折是目前常見且多發(fā)的骨折之一 ，以老年人多發(fā)［1］，也偶見于青年人，其在臨床治療中存在著骨折愈合困難和股骨頭壞死兩大難題。在C型臂X機(jī)透視下復(fù)位，經(jīng)皮行加壓空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療新鮮股骨頸骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥少及功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2005年5月至2010年2月東莞市大朗醫(yī)院骨科采用經(jīng)皮穿置3枚AO加壓空心螺紋釘?shù)姆椒?，治療股骨頸骨折患者40例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院住院治療的股骨頸骨折患者40例，男16例，女24例，年齡18～69歲，平均46.4歲。其中左髖18例，右髖22例。按骨折解剖部位分類［2］：頭下型3例，經(jīng)頸型22例，基底型15例；骨折按Garden分類：Ⅱ型24例、Ⅲ型13例、Ⅳ型3例。合并組織損傷30例，合并有心、腦、肺、腎及糖尿病等病癥者10例。傷后1周內(nèi)手術(shù)者30例，1周后手術(shù)者10例。

1.2 手術(shù)器械

固定材料為AO空心加壓螺釘（瑞士Synthes公司），長(zhǎng)度85～115 mm，直徑7.3 mm，前端螺紋長(zhǎng)16 mm。帶前端螺紋2 mm克氏針5枚，5 mm空心導(dǎo)鉆，鉆頭套筒。

1.3 手術(shù)方法

40例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，置于骨科牽引床上，C臂X線機(jī)透視下，通過屈髖伸髖，內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋、牽引等手法復(fù)位，待復(fù)位滿意后，常規(guī)患髖皮膚消毒，在大粗隆下2.5～4 cm處，向腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)方向，用電動(dòng)骨鉆經(jīng)皮向股骨頭方向鉆入特制頂端帶螺紋導(dǎo)針3～4枚，C臂機(jī)透視下選擇頸干角、前傾角滿意及相互間隙合適的3枚，沿導(dǎo)針作縱行切口約0.5 cm，皮下傾斜深達(dá)股骨粗隆下部骨膜，沿導(dǎo)針插入保護(hù)套筒，再在保護(hù)套筒內(nèi)插入空心擴(kuò)大鉆，沿導(dǎo)針鉆入，根據(jù)股骨頭長(zhǎng)度大小及C臂X線機(jī)透視確定空心加壓螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。AO空心螺釘用空心內(nèi)六角T形長(zhǎng)柄起子沿導(dǎo)針旋入3枚螺釘，C臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)進(jìn)空心加壓釘過程。固定牢靠，完全位于股骨頸和股骨頭軟骨下骨質(zhì)內(nèi)，皮膚切口各縫合1針，術(shù)后次日在床上活動(dòng)，使用關(guān)節(jié)鍛煉器，15 d后扶雙拐下床免負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月有骨痂形成者，單拐逐漸恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)，確定骨折完全愈合后6個(gè)月后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

40例患者中骨折完全復(fù)位者26例（65.0%），骨折移位在3 mm以內(nèi)及骨小梁成角＜15°者11例。＞3 mm移位者3例。所有患者術(shù)后15 d拆線，未發(fā)生深靜脈血栓。全部病例術(shù)后均獲1～2年以上隨訪，患髖關(guān)節(jié)功能完全正常者26例（65.0%）；患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、輕微疼痛，能正常工作者13例（32.5%）；能扶拐自立生活，功能明顯受限、股骨頸壞死者1例（2.5%）。X線及CT檢查結(jié)果：骨折線消失，骨小梁連續(xù)性重建39例（97.5%）；骨折線清晰、增亮，骨折斷端吸收，股骨頭移位，股骨頭壞死1例（2.5%），行關(guān)節(jié)置換治愈。

3 討論

股骨頸骨折是中老年患者的常見骨折，由于不同類型的骨折及局部供血問題，易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頸骨折的不愈合率及壞死率達(dá)10%～30%［2－3］。骨折的部位及移位程度是影響股骨頸愈后的根本因素，其中以骨折的類型對(duì)預(yù)后的影響最大［3］，骨折近頭下型，尤其有明顯移位，骨折的血供破壞更嚴(yán)重，不愈合及股骨頭缺血壞死率顯著增高。另外骨折的復(fù)位和固定等因素，也對(duì)股骨頸骨折的愈后有重要影響，骨折復(fù)位越完全、手術(shù)及時(shí)、固定越牢、效果越好。股骨頸骨折的預(yù)后與骨折類型、復(fù)位程度、內(nèi)固定質(zhì)量及年齡等因素有關(guān)［1，3］。

多年來許多學(xué)者對(duì)治療方法進(jìn)行探索和改進(jìn)，從三翼針、多根克氏釘，到加壓螺釘?shù)?，為改善股骨頸骨折治療發(fā)揮了重要作用。股骨頸空心加壓螺釘就是一種簡(jiǎn)單，安全，經(jīng)濟(jì)，合理有效的治療方法［4］。

患肢牽引下閉合復(fù)位，3枚AO空心加壓螺紋釘經(jīng)皮固定治療股骨頸骨折方法較先進(jìn)。其優(yōu)點(diǎn)：1）損傷小，不需作大切口，復(fù)位簡(jiǎn)單滿意，整個(gè)復(fù)位固定手術(shù)對(duì)局部及全身?yè)p傷小、安全，保證了骨折局部的血供免遭再次損傷，對(duì)年老體力弱合并慢性病者手術(shù)打擊小，經(jīng)皮手術(shù)容易被接受［5］；另外直徑7.3 mm的3枚螺釘總截面積僅為頸總截面積的1／3～1／4，對(duì)股骨頸的愈合負(fù)面影響不大。2）操作簡(jiǎn)單、安全、靈活，在粗隆下方經(jīng)皮鉆入導(dǎo)針，進(jìn)針角度隨意調(diào)整，沿導(dǎo)針小切口旋入空心螺紋釘套筒，在套筒內(nèi)置導(dǎo)針外，空心鉆頭鉆孔，選擇釘長(zhǎng)、靈活選擇，選擇操作方便、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)采用X線C臂機(jī)透視正、側(cè)位導(dǎo)針位置。3）骨折固定堅(jiān)強(qiáng)。自攻鈦加壓螺紋釘有自鉆、自攻的釘頭設(shè)計(jì)，較深的松質(zhì)螺紋設(shè)計(jì)、反切割螺紋設(shè)計(jì)，與不銹鋼相比，金屬鈦的彈性模量與骨組織更接近，組織的生物相容性更佳，鈦比不銹鋼有更高的抗疲勞能力，抗腐蝕能力強(qiáng)，無鎳成份，過敏反應(yīng)低，對(duì)骨組織生長(zhǎng)小、感染機(jī)會(huì)低。在股骨頸的軸線上方，放置2枚抗張應(yīng)力螺釘，再沿股骨矩置放1枚螺釘，形成立體固定結(jié)構(gòu)，有效地控制骨折的旋轉(zhuǎn)及成角移位，術(shù)后消除肢體腫脹癥狀，利于早期活動(dòng)肢體，促進(jìn)骨生長(zhǎng)［6］。

手術(shù)中要注意以下問題：1）術(shù)前搬運(yùn)和麻醉時(shí)保護(hù)傷髖，手法輕柔，骨折復(fù)位；2）骨牽引床置放應(yīng)該便于透視，牽引患肢操作臂的位置會(huì)直接影響股骨頸骨折復(fù)位效果；3）C臂X光機(jī)在手術(shù)牽引床邊應(yīng)不影響手術(shù)操作，并且正位及側(cè)位投照要變換方便，X線C臂機(jī)透視隨時(shí)了解進(jìn)針（釘）的二維方向及深度，隨時(shí)調(diào)整；4）在復(fù)位滿意后才可行內(nèi)固定術(shù)；5）在置釘之前必須用導(dǎo)針試鉆，擰入螺釘前周密計(jì)劃空心螺釘方向及長(zhǎng)度，不可改變已擰入空心釘?shù)奈恢眉伴L(zhǎng)度；6）避免螺紋釘突破股骨頭表面及釘尾部過長(zhǎng)而刺激闊筋膜致疼痛等問題。

總之，閉合復(fù)位C型臂X機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮加壓空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療新鮮股骨頸骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、快捷簡(jiǎn)便、固定可靠，并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等的優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：636－637.

［2］ 李盛華.股骨頸骨折的分類［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（3）：22.

［3］ 黃建華.手術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2008，21（10）：937－938.

［4］ 張揚(yáng)，雷偉，吳子祥，等.股骨頸骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008，29（6）：360－362.

［5］ Bartonicek J，F(xiàn)ric V，Skala Rosenbaum J，et al.A avascular necrosis of the femoral head in pertrochanteric fractures：a report of 8 cases and a review of the literature［J］.J Orthop Trauma，2007，21（4）：229－236.

［6］ 柳海平，王承祥，李盛華，等.老年股骨頸骨折的治療方法選擇［J］.中國(guó)骨傷，2009，22（2）：92－93.