程 華，鄭伏玲，戴安林

（襄陽市鐵路中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 襄陽 441000）

中心靜脈導(dǎo)管在ICU中已廣泛應(yīng)用到各類危重患者的監(jiān)測、治療和搶救中，可用于中心靜脈壓的監(jiān)測，靜脈給藥、補(bǔ)液、完全胃腸外營養(yǎng)、留取靜脈血標(biāo)本，具有置管時(shí)間長、安全可靠、減少多次外周穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，但在置管期間如護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)穿刺部位滲血、感染、導(dǎo)管堵塞、脫落、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。襄陽市鐵路中心醫(yī)院2008年7月至2011年4月對(duì)108例患者行中心靜脈置管，筆者現(xiàn)對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組108例患者中男62例，女46例，年齡18～89歲，平均54歲。置管途徑：鎖骨下靜脈穿刺58例，頸內(nèi)靜脈穿刺48例，股靜脈穿刺2例。置管時(shí)間 3～28 d，平均 12 d。

1.2 護(hù)理方法

置管過程中嚴(yán)格無菌無菌操作，密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常暫停操作，對(duì)清醒患者給予安撫，待病情穩(wěn)定后再繼續(xù)。置管后密切觀察局部情況，每天用1%碘伏、75%酒精由內(nèi)向外環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)并更換3M透明貼膜，在敷料潮濕、污染、松動(dòng)、有滲血時(shí)及時(shí)更換，保持管道通暢，治療完畢用50 U·m L-1肝素液10 mL正壓脈沖式封管。

1.3 結(jié)果

發(fā)生并發(fā)癥16例（14.8%），其中穿刺部位滲血2例（1.8%），穿刺點(diǎn)感染5例（4.7%），導(dǎo)管堵塞7例（6.5%），導(dǎo)管脫落2例（1.8%）。

2 并發(fā)癥與護(hù)理

2.1 穿刺部位滲血

本組2例滲血均發(fā)生于經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管，其發(fā)生與穿刺部位的選擇（宜選擇鎖骨下靜脈）、穿刺技巧的掌握（穿刺次數(shù)）、穿刺部位壓迫時(shí)間過短及患者頸部活動(dòng)有關(guān)。護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管的置入應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)熟練掌握置管技術(shù)和適應(yīng)證，置管前詳細(xì)了解患者的病情，護(hù)理人員應(yīng)與清醒患者加強(qiáng)交流，做好健康知識(shí)宣教，適當(dāng)限制頸部活動(dòng)，對(duì)滲血部位行常規(guī)消毒后，穿刺點(diǎn)用消毒紗布或棉球覆蓋后用透明貼膜加壓固定，妥善固定體外導(dǎo)管部分［1］。

2.2 穿刺點(diǎn)感染

感染是本組中心靜脈置管后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其細(xì)菌來源主要是皮膚、導(dǎo)管接頭等，主要表現(xiàn)為有中心靜脈置管史，插管＞24 h出現(xiàn)發(fā)熱,體溫＞38.5℃，排除其他部位的感染，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，拔管后體溫恢復(fù)正常，其發(fā)生與操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、環(huán)境清潔要求不嚴(yán)格、穿刺部位的清潔及保護(hù)不夠有關(guān)。護(hù)理：1）加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手消毒。ICU病室內(nèi)定期通風(fēng)換氣，每次30 min，紫外線空氣消毒或使用空氣凈化機(jī)，每日2次，定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)格探視管理，限制探視時(shí)間和人數(shù)，進(jìn)入ICU病房更換拖鞋或穿鞋套，減少不必要的人員流動(dòng)。床單采用濕式清掃，并用消毒液拖地2次，減少空氣中細(xì)菌濃度。在留置導(dǎo)管期間導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防感染的關(guān)鍵，應(yīng)避免造成導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管感染的微生物來源有輸液管道、三通裝置等。輸液裝置、肝素帽及其他管道每天更換1次，操作時(shí)應(yīng)注意各環(huán)節(jié)的無菌操作，盡量集中進(jìn)行各種操作，降低接頭處使用的頻率，并用75%的酒精消毒導(dǎo)管及三通連接的螺紋處，用無菌紗布包裹固定。2）穿刺置管后每日更換敷料1次，可選擇無菌透明，透氣性強(qiáng)的3M貼膜，也可使用棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋［2］，注明更換日期，但在敷料潮濕、污染、松動(dòng)，有滲血時(shí)及時(shí)更換。本科采用1%碘伏、75%酒精由內(nèi)向外環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)，直徑大于5 cm時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、壓痛、分泌物等感染征兆，如有則行局部細(xì)菌培養(yǎng)。消毒時(shí)去除舊敷料動(dòng)作輕柔，自下而上揭起，切勿誤拔導(dǎo)管，切記將體外導(dǎo)管送入血管內(nèi)。消毒劑不宜過多，待完全干后再粘貼貼膜，以免經(jīng)皮膚和血管之間的竇道侵入血管造成化學(xué)刺激，引起紅腫。3）做好維護(hù)記錄，認(rèn)真交接班。置管后每班詳細(xì)記錄交接置管時(shí)間、導(dǎo)管體外部分的長度、導(dǎo)管是否通暢、沖管液配置方法及用法、封管方法、穿刺部位情況及生命體征。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告及處理。4）使用雙腔導(dǎo)管分別輸入血管活性藥和測中心靜脈測壓，一管多用不但增加感染的機(jī)會(huì)，而且會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。每次輸液前，先消毒肝素帽并進(jìn)行回抽，將回抽到的肝素液及血液棄去。及時(shí)沖洗導(dǎo)管，保持管道通暢，可減少導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生。加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力?；颊卟∏榉€(wěn)定后及早拔出導(dǎo)管。

2.3 導(dǎo)管阻塞

堵管是本組最常見的并發(fā)癥，其相關(guān)因素有：1）未正確使用封管液的劑量及封管推注方法致血栓形成；2）輸液速度過慢致導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓，輸液時(shí)未注意藥物之間的配伍禁忌致發(fā)生藥物反應(yīng)，輸入高濃度藥物、血制品，從導(dǎo)管采血時(shí)未及時(shí)沖管；3）未正確護(hù)理致導(dǎo)管貼壁、打折、受壓、扭曲等；4）因疾病因素導(dǎo)致患者血液黏滯度增高，呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。預(yù)防措施：1）規(guī)范封管方法，防止血液回流入導(dǎo)管使血液凝固造成堵管。每次輸液結(jié)束后，封管前用10～20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，再用50 U·mL-1肝素液10 mL正壓脈沖式封管，推注時(shí)應(yīng)邊推邊退，推至最后0.15 mL時(shí)先夾閉導(dǎo)管夾，再將余液繼續(xù)推入肝素帽以保持導(dǎo)管末端呈正壓狀態(tài)［3］。2）保持輸液速度不低于30滴·min-1為宜，輸液時(shí)嚴(yán)格遵守藥物配伍禁忌，合理安排輸液順序，每瓶液體之間輸入生理鹽水，采血、輸血后用肝素鹽水沖洗管道，測中心靜脈壓后及時(shí)打開三通開關(guān)并沖管。3）嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視，及時(shí)排除導(dǎo)管不暢原因，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確。4）對(duì)血液黏滯度高的患者可遵醫(yī)囑口服阿司匹林等藥物以減少堵管的發(fā)生。5）發(fā)生堵塞時(shí)，必須用注射器回抽血凝塊，嚴(yán)禁硬性推注，防止將血栓推入血管。6）如已發(fā)生堵管給予拔除或重新置管。

2.4 導(dǎo)管脫落

本組導(dǎo)管脫落主要由患者意識(shí)不清或煩躁不安、活動(dòng)翻身、穿刺部位固定過松、輸液管過短等原因引起，應(yīng)對(duì)清醒患者行健康宣教，做好護(hù)患溝通，消除緊張心理，爭取患者的主動(dòng)配合，對(duì)有意識(shí)障礙患者應(yīng)適當(dāng)約束肢體，密切觀察，加強(qiáng)巡視，為患者行翻身及其他護(hù)理操作時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)用縫線固定于皮膚上，導(dǎo)管未端及所接三通下放置紗布，再用膠布固定于皮膚上，詳細(xì)交接班，每班檢查導(dǎo)管的深度及固定情況，鎖骨下靜脈插管的深度左側(cè)不宜超過15 cm，右側(cè)不宜超過12 cm［4］，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，每次輸液前應(yīng)用注射器抽見回血以證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)。

總之，中心靜脈置管技術(shù)為搶救危重患者提供了安全、快捷、有效的治療途徑，護(hù)士在中心靜脈管道的護(hù)理中起著重要作用，應(yīng)掌握其常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法，精心維護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長中心靜脈置管的使用時(shí)間。

［1］ 官紅菊.三向瓣膜式 PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士：?？瓢?，2010（1）：92-93.

［2］ 祝立陽，劉春香.心臟手術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（1）：149.

［3］ 童莉，李彬.中心靜脈置管的并發(fā)癥及護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2010，15（3）：449-450.

［4］ 楊莉.中心靜脈置管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(4)：1119-1120.