曾景龍,曾志祥,漆龍昌,張戰(zhàn)輝,鄧賤林

(蘆溪縣人民醫(yī)院普外科,江西蘆溪337200)

急性膽源性胰腺炎(acute biliayr pancreatitis,BAP)是胰腺炎中最常見的類型,是指因膽道活動性疾病引起的急性胰腺炎。處理不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作甚至危及生命。目前國內(nèi)對BAP無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,疾病的不同時機(jī)治療手段亦不同。蘆溪縣人民醫(yī)院自2005年6月至2009年10月共收治BAP患者47例,按其是否有膽道梗阻及胰腺是否水腫或壞死采用不同治療方法,取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組47例,男16例,女31例,年齡28～75歲,平均(50±2.3)歲,均符合急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第2次方案)[1],表現(xiàn)為:1)具備急性胰腺炎的癥狀、體征,尤其是有膽絞痛病史;2)血淀粉酶和(或)尿淀粉酶升高(Winslow法:血淀粉酶＞128 U,尿淀粉酶＞256 U);3)生化檢查示血清膽紅素＞17.1 mmol·L-1,并以直接膽紅素升高為主;4)影像學(xué)檢查示胰腺明顯的炎癥變化(胰腺腫大、密度不均、包膜水腫增厚、胰周積液等),常合并膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張和(或)結(jié)石;5)排除其他原因引起的胰腺炎。入院48 h內(nèi)APACHE-Ⅱ記分≥8分為急性壞死型胰腺炎,APACHE-Ⅱ記分＜8分為急性水腫型胰腺炎。根據(jù)BAP的膽道原因分為有膽道梗阻和無膽道梗阻2類;并根據(jù)BAP的嚴(yán)重程度分為水腫型和壞死型2類。膽道非梗阻BAP 28例,水腫型24例,壞死型BAP 4例;膽道梗阻BAP 19例,水腫型13例,壞死型6例。

1.2 治療方法

1)非手術(shù)治療:主要應(yīng)用于非梗阻水腫型及梗阻水腫型的早期患者,先采取非手術(shù)治療:包括禁食,持續(xù)胃腸減壓,抗炎、抑酸,應(yīng)用生長抑素,監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡。2)開腹手術(shù)治療:主要用于梗阻壞死型患者,特別是影像學(xué)提示膽總管明顯擴(kuò)張者。對于梗阻水腫型、非梗阻水腫型早期保守治療效果不明顯者也采取開腹手術(shù)治療。

2 結(jié)果

24例非梗阻水腫型BAP患者經(jīng)過早期非手術(shù)治療,癥狀體征緩解率100%,血、尿淀粉酶均在3～7 d內(nèi)降至正常范圍,其中23例患者既往伴慢性膽囊炎發(fā)作病史,均在4周后行LC術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中證實(shí)17例膽囊結(jié)石,3例息肉,2例無特殊發(fā)現(xiàn)。13例梗阻水腫型BAP患者膽總管直徑0.5～1.1 cm,影像學(xué)提示有膽總管結(jié)石,均先經(jīng)早期非手術(shù)治療,獲得緩解,淀粉酶在5～9 d內(nèi)降至正?；蛘呓咏?4周后行膽總管切開取石術(shù),結(jié)石陽性發(fā)現(xiàn)4例,取出0.3～0.6 cm結(jié)石1～4粒不等,術(shù)后順利康復(fù)。

4例非梗阻壞死型BAP患者因膽囊頸部結(jié)石嵌頓、非手術(shù)治療緩解不明顯,在48 h內(nèi)行急診開腹膽囊切除術(shù),術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端探查膽道、手法捫診未見異常,放置胰周引流管,術(shù)后順利康復(fù)。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。6例梗阻壞死型BAP患者,其中5例膽總管直徑＞1.0 cm(1.0～1.6 cm),經(jīng)非手術(shù)治療癥狀無緩解,淀粉酶進(jìn)一步升高,一般情況較差,CT和B超示胰腺周圍滲出明顯伴胰腺壞死征象,在入院12～24 h內(nèi)行開腹手術(shù)治療,術(shù)中探查結(jié)石陽性。均行膽囊切除和膽總管切開探查取石+T管引流。胰腺的處理:1例胰腺尾部壞死嚴(yán)重行胰尾切除,3例廣泛被膜下壞死行壞死組織清除,2例輕微胰腺體尾及被膜下壞死未行特殊處理,所有患者均行胰周引流。術(shù)后病情控制滿意,淀粉酶14 d內(nèi)全部恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。

3 討論

目前BAP發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,但常與結(jié)石嵌頓梗阻、共同通路、膽汁反流有關(guān),并且三者之間有著密切的因果關(guān)系。主胰管與膽總管匯合成膽胰管共同通道的解剖特點(diǎn),膽囊收縮時膽囊內(nèi)小結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管,或肝內(nèi)外膽管結(jié)石下行,經(jīng)壺腹部時嵌頓或一過性嵌頓后排人腸腔,或嵌頓解除結(jié)石又再浮回膽總管內(nèi),導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣,膽汁排出不暢,繼而造成膽汁向胰管逆流或胰管高壓,從而造成急性胰腺炎[2]。

在判定是否為BAP時,除具備胰腺炎的診斷外同時還需符合下述諸條件之一:1)膽囊結(jié)石;2)急性膽囊炎;3)膽總管結(jié)石;4)膽總管擴(kuò)張;5)伴有黃疽等肝功能損害表現(xiàn);6)發(fā)病初期即有膽總管病變癥狀。

膽源性胰腺炎的治療原則是首先要鑒別有無膽管梗阻病變,凡伴有膽管梗阻者,應(yīng)該急診手術(shù),目的是解除膽管梗阻與狹窄,凡無膽管梗阻者,先行非手術(shù)治療,待病情緩解后再行手術(shù)治療[3]。本組47例急性胰腺炎患者根據(jù)病情的具體情況選擇不同治療方法,手術(shù)時機(jī)遵循了“個體化”治療方案[4]。對于水腫型胰腺炎無黃疸、無彌漫性腹膜炎,腹痛較為局限,膽紅素升高不明顯,這類患者多屬于輕型胰腺炎,經(jīng)禁食、胃腸減壓,使胰腺“完全休息”(抑制胰酶分泌),有效抗生素的治療和控制感染,糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂,使癥狀、體征改善。大部分患者可于1～2周手術(shù)解除膽道疾病而痊愈。

梗阻性的胰腺炎多為重癥急性胰腺炎,起病急、發(fā)展快,需及時處理。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于膽源性重癥急性胰腺炎應(yīng)早期手術(shù)治療[5-6]。外科手術(shù)是終止疾病發(fā)展的有效手段。手術(shù)的目的是去除膽石、解除梗阻、通暢引流,清除壞死胰腺組織。但在手術(shù)時機(jī)的選擇上爭議較大。根據(jù)每個患者的不同情況選擇不同治療方案,即“個體化治療方案”[7]尤為重要。采取非手術(shù)治療與個體化相結(jié)合的處理原則。合理選擇最佳手術(shù)時機(jī)。對重型胰腺炎,開始應(yīng)積極非手術(shù)治療,包括抑制胰酶的合成。應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療已發(fā)生的膽道感染。待全身情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。但對非手術(shù)治療的病例應(yīng)動態(tài)觀察病情變化。包括體征及CT情況,具有如下情況的重型患者應(yīng)立即手術(shù):1)在非手術(shù)治療過程中病情有惡化傾向的;2)腹脹進(jìn)行性加重,臨床出現(xiàn)腹膜炎體征的;3)黃疸持續(xù)加深的;4)臨床出現(xiàn)早期休克征象的;5)疑有膽囊壞疽或重癥膽管炎的;6)經(jīng)檢查明確有膽管下端梗阻的。

輕型膽源性胰腺炎早期應(yīng)以非手術(shù)治療為宜,重型膽源性胰腺炎應(yīng)采用非手術(shù)治療與個體化相結(jié)合的處理原則。對于膽源性胰腺炎的治療只有術(shù)前準(zhǔn)備充分。手術(shù)指征適宜,時機(jī)選擇及方法恰當(dāng),注重并發(fā)癥的防治,做好圍手術(shù)期處理,才能提高治療效果,減少死亡率,達(dá)到理想的目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2] 雷若庚,張圣道.膽源性急性胰腺炎的外科治療問題[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):31-32.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診療草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):699-701.

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[5] 盧躍峰.急性膽源性胰腺炎手術(shù)治療時機(jī)的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(5):51-52.

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