趙璐洋

2004年 7月—2010年 6月,我們對(duì) 109例患者采用左腋下直切口胸膜外動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA)結(jié)扎術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 109例患者中,男 60例,女 49例。年齡 2～12歲,平均 (6.5±2.5)歲。體質(zhì)量 6～40kg,平均(16.1±10.3)kg。血壓 125～135/64～75mmHg,平均 (128±4/70±5)mmHg。所有患者均有反復(fù)上呼吸道感染史。在胸骨左緣第 2肋間均可聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音,股動(dòng)脈槍擊音陽(yáng)性。心臟 X線檢查,符合 PDA表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖檢查 PDA均為管型,左向右分流,心動(dòng)能Ⅰ級(jí) 80例,Ⅱ級(jí) 29例,導(dǎo)管直徑 0.5～1.0cm,長(zhǎng)度0.5～1.2cm。20例合并中度肺動(dòng)脈高壓,均無(wú)合并其他畸形。

1.2 治療方法 全組病例均在氣管插管全麻下完成手術(shù)。取右側(cè)臥位,左上肢固定于頭架。沿左側(cè)腋中線作直切口,長(zhǎng)約5～10cm,潛行游離皮下組織與肌肉間隙,在第 3肋間平面分離胸大肌和背闊肌間隙,一般自第 3或 4肋間切開(kāi)肋間外肌及肋間內(nèi)肌,顯露壁層胸膜,術(shù)者用食指向下壓該處胸膜使之與上下肋骨分離,繼續(xù)向上、下、背側(cè)鈍性分離壁層胸膜,放入小號(hào)肋骨撐開(kāi)器,再進(jìn)一步擴(kuò)大胸膜分離面,邊分離邊撐開(kāi)肋骨撐開(kāi)器,直至縱隔胸膜處。胸主動(dòng)脈處胸膜粘連常較緊密,可行銳性分離,直至 PDA處,可觸及震顫。在胸膜外將肺擋向前方,即可分離 PDA的上、下窗及后壁,用直角鉗引導(dǎo)分別套兩根 10號(hào)線和一根 7號(hào)線,由麻醉師控制性降壓至 60～80mmHg,先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管近主動(dòng)脈側(cè),然后可結(jié)扎肺動(dòng)脈側(cè),在兩根 10號(hào)線中間作 7號(hào)線結(jié)扎[1]。創(chuàng)面嚴(yán)密止血,麻醉師充分膨肺,縫合切口各層,另作 1cm切口自第 5肋間,放橡皮條,作為引流片。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡,無(wú)切口感染。術(shù)中平均出血量 40ml,平均手術(shù)時(shí)間 50min。手后均應(yīng)用微量泵,泵入硝普鈉控制血壓,8例患者術(shù)后 1周 X線胸透發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁有局限性密度增高影,經(jīng)穿刺抽出積液后痊愈,3例術(shù)后 3d,X線胸片發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔上端少量積氣,未經(jīng)處理,5d后復(fù)查,積氣消失,全組均治愈出院,隨防 1個(gè)月 ～5年,患者心臟雜音消失,心臟彩超未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管再通等異常。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 (1)年齡:2～12歲患者適合采用該手術(shù)方式,太小胸膜容易破裂,如果年齡大,胸腔較寬,位置過(guò)深,不易操作,且胸膜剝離范圍太大。(2)PDA類型:管型且無(wú)其他合并畸形者。(3)無(wú)肺動(dòng)脈高壓。

3.2 術(shù)中應(yīng)注意輕柔操作,如遇小的胸膜破裂,可予以縫合,并囑麻醉師膨肺,擠出胸膜內(nèi)氣體,繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中止血徹底,滲出一般不多,放置引流片即可。

術(shù)中盡量注意喉返神經(jīng)并加以保護(hù),不過(guò)過(guò)分刺激和牽拉,否則容易造成輕度創(chuàng)傷,致術(shù)后近期聲音嘶啞。顯露PDA下窗間隙及穿線和結(jié)扎靠肺動(dòng)脈側(cè)的線結(jié)時(shí),只提拉縱隔胸膜,應(yīng)避開(kāi)喉返神經(jīng)。

游離 PDA時(shí)不可骨骼化,應(yīng)盡可能多保留一些纖維結(jié)締組織,充當(dāng)墊片。前先潤(rùn)滑絲線,引出時(shí)動(dòng)作輕柔,拉線角度要擴(kuò)大,以防止形成剪切力撕破導(dǎo)管壁。待平均壓在 50～60mmHg時(shí),第一結(jié)結(jié)扎主動(dòng)脈側(cè),緩慢用力,原位打結(jié),切勿成角提拉,第二結(jié)靠近肺動(dòng)脈側(cè),然后在兩結(jié)中間用七號(hào)線結(jié)扎,要絕對(duì)扎緊。

3.3 近年來(lái),隨著心臟外科相關(guān)技術(shù)的成熟和手術(shù)安全性提高,先天性心臟病的手術(shù)方法有很大改進(jìn),微創(chuàng)心臟外科有很好的發(fā)展前景。我們采用左腋下小切口,有效地縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度,切口部位更加隱蔽,符合患者美容的要求。PDA結(jié)扎術(shù)效果良好,術(shù)后患者幾乎可以同健康人一樣參加工作及社會(huì)活動(dòng),故微創(chuàng)切口最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者心理上的影響。

3.4 PDA是先天性心臟病的常見(jiàn)類型之一,約占先天性心臟病的 15%[2]。對(duì)無(wú)合并畸形的單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)治療方法有,傳統(tǒng)的左側(cè)開(kāi)胸 PDA結(jié)扎術(shù)、胸腔鏡下 PDA閉合術(shù)和介入療法行 PDA封堵術(shù)。我們采用胸膜外 PDA結(jié)扎術(shù),創(chuàng)傷小、出血少,肺部并發(fā)癥極少,無(wú)需放置胸腔引流管;手術(shù)在直視下完成,準(zhǔn)確可靠,在臨床上有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,我們體會(huì)左腋下小切口胸膜外動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)是一種安全可靠、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊設(shè)備、患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、符合微創(chuàng)原則的術(shù)式,有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 李守先,徐光亞.實(shí)用心臟外科學(xué) [M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:415.

2 周凱,汪曾煒,費(fèi)誠(chéng)鑒,等.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并心血管畸形的外科治療 [J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(2):97.