張麗麗，樊 萍，張軍鳳

(1勝利石油管理局河口醫(yī)院，山東東營 257200;2勝利石油管理局仙河社區(qū)衛(wèi)生院)

例 1，男，61歲，因腹痛、腹瀉、伴發(fā)熱 2 d入院?；颊?2 d前因進(jìn)食在外購買的烤鴨出現(xiàn)腹瀉，大便 7～8次/d，黃色稀黏便，伴腹痛、頭痛，發(fā)熱，最高體溫 38.6℃，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按腹瀉治療，效果不佳，腹瀉次數(shù)增加至每日 10余次，轉(zhuǎn)我院。體格檢查:體溫 38.0℃，脈搏 80次/分 min，呼吸 20次/min，血壓 120/100mmHg，神志清，精神差，全身皮膚未見出血點(diǎn)及淤斑，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，心肺無異常，腹軟，上腹部有壓痛，腸鳴音活躍，雙腎區(qū)無叩痛。血常規(guī):白細(xì)胞8.6×109/L，血紅蛋白 177 g/L，中性粒細(xì)胞 85.3%，淋巴11.9%，血小板 59×109/L，大便常規(guī):鏡檢膿細(xì)胞 5～10個(gè)/HP，紅細(xì)胞偶見，初診細(xì)菌性痢疾。入院后第 2天患者腹瀉次數(shù)明顯減少，體溫降至正常，頭痛減輕，仍感上腹部不適，惡心，查尿常規(guī)，尿蛋白(++)，后出現(xiàn)心慌、乏力，惡心、口渴、面部浮腫，尿量減少(900 ml/24 h)，查肝功異常，ALT 174U/L，AST 219 U/L，上級(jí)醫(yī)院查出血熱抗體 IgM(+)，診斷為腎綜合征出血熱(HFRS)，按常規(guī) HFRS治療后痊愈出院。

例 2，男，58歲，因發(fā)熱、腹痛、腹瀉 4 d就診?；颊?4 d前出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫 39℃)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉(每日10余次，為黏液膿血便)，有里急后重感，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院初診為細(xì)菌性痢疾，經(jīng)治療體溫降至正常，但腹痛、腹瀉、惡心無明顯緩解，來診。體格檢查:體溫 36.8℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次 /min，血壓 110/70mmHg，神志清，精神差，全身皮膚未見出血點(diǎn)及淤斑，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，心肺無異常，腹軟，全腹部有壓痛，腸鳴音活躍，雙腎區(qū)叩痛(+)。血常規(guī):白細(xì)胞 5.3×109/L，血紅蛋白 136 g/L，中性粒細(xì)胞74%，淋巴 18%，血小板 75×109/L，大便常規(guī):鏡檢白細(xì)胞20～25個(gè)/HP，膿細(xì)胞及紅細(xì)胞少量，尿常規(guī):尿蛋白(++)。疑診 HFRS，在上級(jí)醫(yī)院查出血熱抗體 IgM(+)，診斷流行性出血熱。

討論:HFRS病理生理錯(cuò)綜復(fù)雜，早期臨床表現(xiàn)多樣，且近幾年發(fā)病率明顯下降，故部分醫(yī)務(wù)工作者很容易將首發(fā)癥狀不典型的病人誤診。分析其誤診的原因主要有:①HFRS早期癥狀無特異性，與其他許多病毒、細(xì)菌感染有相似之處，而皮膚黏膜充血、出血、眼眶痛、腰痛等特異性癥狀在老年患者不明顯，給早期診斷帶來困難。②近幾年 HFRS發(fā)病率明顯降低，部分醫(yī)生未接觸過此病患者，診斷思維局限，診斷過程中只易根據(jù)里急后重誤診為細(xì)菌性痢疾。③缺乏細(xì)致的工作態(tài)度，對(duì)于不能完全用初診診斷解釋的癥狀、體征及部分異?；?yàn)結(jié)果，未能細(xì)致推敲，全面分析。誤診預(yù)防:①拓寬知識(shí)面，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)本病早期臨床表現(xiàn)的多樣性。②克服粗疏作風(fēng)，認(rèn)真進(jìn)行問診、查體，特別要注意看似與主要癥狀、體征關(guān)聯(lián)不大，用初診診斷無法解釋的癥狀、體征。③重視血、尿常規(guī)檢查。