冀志強(qiáng)

（天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 天津 301800）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫126例手術(shù)治療體會(huì)

冀志強(qiáng)

（天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 天津 301800）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；外科治療；手術(shù)適應(yīng)證；復(fù)發(fā)；術(shù)后并發(fā)癥

近年來(lái)，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居首位，手術(shù)仍是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，但手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的預(yù)防仍是臨床上比較棘手的問(wèn)題。筆者對(duì)我院2005年2月～2009年2月126例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例中，男38例，女88例；其中18～24歲8例，25～65歲112例，65歲以上6例；病程1個(gè)月～10年。

1.2 癥狀與體征 以發(fā)現(xiàn)頸前無(wú)痛性腫塊為表現(xiàn)者76例，健康體檢B超發(fā)現(xiàn)者23例，有頸部不適或疼痛者18例，有吞咽或呼吸困難者16例，有聲音嘶啞者2例。孤立性結(jié)節(jié)55例（其中右葉32例、左葉16例、峽部7例），多發(fā)性結(jié)節(jié)71例（其中雙葉41例、雙葉及峽部26例、單葉及峽部4例）。所有病例術(shù)前均行甲狀腺彩超與甲狀腺功能檢測(cè)。

2 治療方法

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）一般為多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，治療方法以外科手術(shù)治療為主。NG病變呈彌漫性的，很難完全切除干凈，術(shù)后也有可能出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低)、復(fù)發(fā)，對(duì)此類(lèi)患者的手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，只有在出現(xiàn)壓迫癥狀、腫塊影響生活和工作或合并頸淋巴結(jié)腫大、短期有迅速增大的表現(xiàn)，才考慮手術(shù)，否則可定期檢查、服藥。筆者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證有：(1)結(jié)節(jié)多發(fā)或某個(gè)結(jié)節(jié)較大；(2)伴有呼吸困難、氣管受壓或胸骨后結(jié)節(jié)；(3)并發(fā)甲亢或某個(gè)結(jié)節(jié)為高功能腺瘤；(4)并發(fā)惡性腫瘤或懷疑某個(gè)結(jié)節(jié)惡變；(5)雖無(wú)上述4項(xiàng)但患者思想負(fù)擔(dān)較重堅(jiān)決要求手術(shù)治療而無(wú)手術(shù)禁忌證者。

2.2 手術(shù)方式的選擇 一般為解除壓迫或控制繼發(fā)甲亢，行雙側(cè)腺葉次全切除已無(wú)異議，發(fā)生癌變時(shí)根據(jù)不同病理類(lèi)型，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，意見(jiàn)也比較統(tǒng)一。除此之外，筆者的體會(huì)為：如果兩側(cè)腺體增大不超過(guò)Ⅰ度，屬于有個(gè)別增大的結(jié)節(jié)時(shí)，無(wú)論該結(jié)節(jié)是膠性還是腺瘤性結(jié)節(jié)，只做結(jié)節(jié)的單純摘除，術(shù)后再行非手術(shù)治療觀察；如術(shù)中可疑結(jié)節(jié)有惡變，則送快速冰凍切片檢查，再?zèng)Q定手術(shù)方式；決定兩側(cè)腺體的留舍，最好在兩側(cè)腺葉全部暴露之后，仔細(xì)探查，根據(jù)結(jié)節(jié)分布情況而定。如果結(jié)節(jié)集中于一葉而另一葉結(jié)節(jié)較少，則行一側(cè)全切，一側(cè)部分切除；如果兩葉布滿(mǎn)大結(jié)節(jié)，直徑1 cm以上，則行兩葉次全切除；如為小結(jié)節(jié)，直徑0.5 cm左右，則殘留腺體可稍大些，待術(shù)后藥物治療，結(jié)節(jié)可望消退。本組126例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，單純結(jié)節(jié)切除14例，一側(cè)次全切除16例，一側(cè)加峽部切除12例，雙側(cè)次全切除84例。

3 結(jié)果

126例中出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率為6.35%，其中喉返神經(jīng)損傷3例，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)治療后1～6個(gè)月發(fā)音及患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，無(wú)永久性喉返神經(jīng)麻痹；甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下3例，出現(xiàn)一過(guò)性口唇和四肢麻木，無(wú)明顯肢體抽搐，經(jīng)補(bǔ)鈣治療，術(shù)后3～14 d緩解；甲狀腺功能低下2例，經(jīng)服用甲狀腺素片6個(gè)月緩解。其余118例無(wú)并發(fā)癥，無(wú)病例住院死亡。全部病例隨訪1～5年，11例術(shù)后1～5年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.73%。

4 討論

4.1 致病機(jī)制與治療 由于一些尚不完全明確的機(jī)制，例如缺碘或攝碘過(guò)量等，NG的發(fā)病率較高，是臨床醫(yī)師需要謹(jǐn)慎處理的常見(jiàn)病[1～3]。NG具有壓迫氣管、壓迫食管、壓迫頸深大靜脈、壓迫喉返神經(jīng)的癥狀時(shí)，可行外科手術(shù)治療，當(dāng)疑有甲亢或懷疑有惡變的可能時(shí)，亦應(yīng)及早行手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)注意事項(xiàng) NG的術(shù)后復(fù)發(fā)在排除個(gè)體差異的前提下主要有以下兩方面原因[4]：(1)術(shù)中結(jié)節(jié)未切除干凈導(dǎo)致假性復(fù)發(fā)；(2)甲狀腺組織破壞過(guò)多導(dǎo)致術(shù)后甲低，進(jìn)而再刺激促甲狀腺激素的分泌，引起甲狀腺濾泡增生。筆者認(rèn)為具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)節(jié)數(shù)目、分布等不同采取“個(gè)體化”方案，原則上盡量消除結(jié)節(jié)，同時(shí)保留部分正常甲狀腺組織，以避免術(shù)后因甲狀腺組織過(guò)少而導(dǎo)致復(fù)發(fā)和甲狀腺功能不足。術(shù)中宜常規(guī)行結(jié)節(jié)冰凍病理切片以除外其他病變。術(shù)后根據(jù)殘余正常甲狀腺組織的多少，服用甲狀腺素片3～6個(gè)月，維持T3、T4正常上限，可預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1]劉曉安,王水,王鳳良,等.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療(附33例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(7):509-510

[2]張乃政,高喜閣,儲(chǔ)金雁,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療[J].河南外科學(xué)雜志,2008,15(5)：40-41

[3]劉志毅,李亞剛,宋燕,等.251例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療[J].中國(guó)地方病防治雜志，2008,23(1):77-79

[4]付言濤,孫輝,續(xù)哲莉,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)地方病防治雜志,2007,22(5):387-390

R 581.3

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.063

2010-06-24）