錢敏才 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

院前急救是急救醫(yī)療體系的重要組成部分。它是指具有通訊器材、運輸工具和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在患者到達(dá)醫(yī)院前所實施的現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動[1]。

近年來，隨著群眾需求的增加，各類突發(fā)事件的發(fā)生，社會管理要求的提高，對應(yīng)急保障體系的建設(shè)提出了更高的要求。作為社會應(yīng)急保障體系重要組成部分的急救體系，其院前急救水平直接體現(xiàn)一個國家的組織管理、醫(yī)療水平及公共福利綜合能力[1]。這其中，作為基層精神病?？漆t(yī)院的管理者，深感精神疾病的院前急救現(xiàn)狀存在諸多待完善之處。

精神疾病院前急救現(xiàn)狀

據(jù)國內(nèi)有關(guān)城市統(tǒng)計資料顯示，常見院前急救病種分類中，居于前5位的分別為創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、急性中毒、消化系統(tǒng)疾病[2]，或腦血管疾病、心血管疾病、創(chuàng)傷及外科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，各種中毒[3]。而精神疾病的院前急救未有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，僅有個別資料顯示，院前急救患者病情構(gòu)成中，出院回送、心理性或精神疾病占5%[4]，但實際遠(yuǎn)不僅于此。以占院前急救前幾位的創(chuàng)傷、中毒、心腦血管和呼吸系統(tǒng)等疾病為例，這些病種的急救患者中，有相當(dāng)一部分為心理或精神疾病患者，尤其是中毒、創(chuàng)傷的患者。然而，由于精神疾病的特殊性，往往成為院前急救的盲區(qū)，直接影響我國院前急救水平和精神病患者的救治水平。

精神病?？漆t(yī)院急救能力低下甚至缺如 目前，我國大部分精神病?？漆t(yī)院未設(shè)內(nèi)科、外科等綜合科室，急診科的配備更是無從談起。近年來，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實際需求，部分精神病?？漆t(yī)院走上“大專科、小綜合”發(fā)展道路，但在急診科的建設(shè)方面仍明顯滯后，導(dǎo)致沒有能力實施非單純精神病癥狀患者的院前急救工作。

綜合醫(yī)院及急救機(jī)構(gòu)精神科人員和設(shè)施配備不足 雖然，在一些大城市的綜合醫(yī)院設(shè)有精神科，但僅限于大城市，且為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大部分的地市級綜合醫(yī)院未設(shè)或僅因等級評審需要開設(shè)了精神科門診，在精神疾病診治的軟、硬件方面均配備不足。作為院前急救生力軍的急救中心，則基本沒有精神科相關(guān)的設(shè)備和人員配備。

精神病患者院前急救途徑構(gòu)成 限于以上條件，造成目前對伴有軀體疾病或發(fā)生意外、精神癥狀惡化的精神病患者院前急救由以下幾種途徑構(gòu)成：第一，精神病患者自傷、自殺造成創(chuàng)傷的急救。由急救中心出診，進(jìn)行創(chuàng)傷相關(guān)現(xiàn)場救護(hù)后，轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院急診。第二，精神病患者中毒的急救。由急救中心出診，進(jìn)行中毒相關(guān)現(xiàn)場救護(hù)后，大部分轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院急診，少部分送精神病?？漆t(yī)院急救。第三，精神病患者合并軀體疾病的急救。由急救中心出診，按分類進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)后，轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院急診。第四，精神病患者癥狀惡化，無法管理，需強(qiáng)制住院的：(1)急救中心一般不接受該類患者的出診請求，常直接將電話轉(zhuǎn)至精神病專科醫(yī)院，或建議監(jiān)護(hù)人與精神病?？漆t(yī)院聯(lián)系。(2)家屬直接與精神病?？漆t(yī)院聯(lián)系，由精神病專科醫(yī)院出診處置或送入醫(yī)院。(3)經(jīng)由110聯(lián)動系統(tǒng)，由警方協(xié)助送病人入院。

精神疾病院前急救存在的問題

院前急救處置的安全問題 包括急救人員和患者的安全。一方面，精神病患者在病情不穩(wěn)定期存有安全隱患，特別是具有沖動、傷人或自傷行為的患者，可能在急救過程中，對周圍環(huán)境或人員造成傷害。另一方面，精神病患者病情多變，且長期服用各類抗精神病藥物，現(xiàn)場救護(hù)以及后續(xù)的急救處置均應(yīng)綜合考慮相關(guān)因素后進(jìn)行。但在實際工作中，對伴有創(chuàng)傷、中毒及軀體疾病的精神病患者，參與救護(hù)的急救人員往往由于受專業(yè)局限，處置過程中存在不少安全隱患。

行醫(yī)的合法性問題 按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)[5]。也就是說，由精神病?？漆t(yī)院出診，對精神病癥狀惡化患者進(jìn)行院前急救，存在行醫(yī)的合法性問題。另外，緊急情況下，尤其是在夜間，精神病?？漆t(yī)院在安排必要的值班醫(yī)護(hù)人員外，并無院前急救出診人員和車輛待命，這也使精神病人院前急救出診的及時性無法得到保證。

警方出警及強(qiáng)制送院涉及的法律和專業(yè)問題 目前，我國對有違法或違反治安管理行為的精神病患者，根據(jù)《刑法》和《治安管理處罰條例》等規(guī)定，可予以強(qiáng)制送院治療。而對于沒有傷害行為的精神病患者，并無可強(qiáng)制規(guī)定，醞釀近三十年的《精神衛(wèi)生法》至今未出臺。而出警警察無任何醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，無法對癥狀惡化的精神病患者采取恰當(dāng)?shù)?、行之有效的處置措施。因此，由警方出警對精神病患者進(jìn)行院前急救，并強(qiáng)制送院，既存在專業(yè)問題，也存在法律問題。

建立和完善精神疾病院前急救系統(tǒng)的建議

重視精神疾病院前急救系統(tǒng)的建設(shè) 據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2009年公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上。衛(wèi)生部2006年公布的數(shù)據(jù)也顯示，重性精神病患者數(shù)已超過1600萬，神經(jīng)精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位。相對于龐大的患病人數(shù)，現(xiàn)有的精神疾病院前急救模式，已遠(yuǎn)不能滿足需求。因此，政府部門在加強(qiáng)急救體系建設(shè)的同時，應(yīng)充分重視精神疾病院前急救系統(tǒng)的建立和完善。

完善急救中心軟、硬件配備 目前，國內(nèi)從事院前急救的醫(yī)務(wù)人員主要來自三個方面：醫(yī)院或其他部門調(diào)入、醫(yī)學(xué)院校分配、臨時聘用[6]。在這些人員中，基本沒有精神病專科從業(yè)人員，或接受精神病?？频呐嘤?xùn)。急救車輛的裝備也不符合處置或運送精神病患者的特殊需求。因此，急救中心應(yīng)適當(dāng)配備精神病?？迫藛T，或定期組織急救人員接受精神病專科知識培訓(xùn)，或到精神病?？漆t(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。同時，配備精神疾病院前急救車輛及相關(guān)裝備。

建立急救中心與?？漆t(yī)院聯(lián)動機(jī)制 除了在急救中心配備精神科相關(guān)急救人員和設(shè)備外，還可建立急救中心與精神病?？漆t(yī)院的聯(lián)動機(jī)制。將精神病?？漆t(yī)院納入急救中心指揮體系，制定聯(lián)動細(xì)則，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。

加快法律法規(guī)的完善步伐 目前全國院前急救仍然缺少行業(yè)操作的各項標(biāo)準(zhǔn)，尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的急救醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)[7]，精神衛(wèi)生立法工作也步履維艱。因此，政府部門應(yīng)加快完善相關(guān)法律法規(guī)的步伐，解決急救體系建設(shè)中的政策和標(biāo)準(zhǔn)問題，盡快出臺精神衛(wèi)生法，并將精神疾病的院前急救工作納入其中，同時對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)地點問題做出明確的規(guī)定。

1 范錦.談如何促進(jìn)院前急救發(fā)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18(5):139

2 乃遠(yuǎn)福.百色市3718例院前急救患者疾病譜分析和防控對策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010,37(18):3482

3 劉琨，劉向，等.院前急救病譜規(guī)律分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2010,(3):60

4 鄒向陽，張曉明，等.西安市院前急救疾病譜分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005,14(11):963

5 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法.1998

6 蔡兆斌.國內(nèi)外院前急救現(xiàn)狀與展望[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010,19(7):777

7 蔡兆斌,張軍根.杭州地區(qū)急救分中心建設(shè)的現(xiàn)狀與對策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009,18(7):776