田志強 姜 炎 劉玉府

鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經內科第二病區(qū) 鄭州 450052

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后一種常見的精神心理障礙,直接影響患者急性期的病情穩(wěn)定,延緩患者的神經和認知功能的恢復,影響患者后期的生活質量及生活能力。國外文獻報道PSD的發(fā)生率為20%～79%,一般多在40%～50%左右[1],國內報道PSD的發(fā)生率為26.97%～61.74%[2-4]。本文應用坦度螺酮聯(lián)合帕羅西汀治療卒中后抑郁38例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院神經內科2006-04～2010-09收治的腦卒中后抑郁患者共74例。入組標準:(1)首次發(fā)生腦卒中,經臨床、頭顱CT或M RI證實符合1995年中華醫(yī)學會的世界全國腦血管病會議制定的各類腦血管病的診斷標準[5]。(2)符合ICD-10器質性抑郁/器質性焦慮發(fā)作的診斷標準,漢密爾頓抑郁量表(HAMD17項)評分≥17分[6]。(3)所有患者知情同意。排除標準:昏迷、失語;嚴重的認知功能障礙;嚴重的心肝腎功能障礙;既往有精神疾病史。男49例,女25例;年齡 38～78歲,平均(62.76±10.94)歲。隨機分為治療組38例和照組37例。2組患者在年齡、性別、文化程度、神經功能缺損方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組均基礎用藥(腦梗死的基礎用藥為阿司匹林、他汀類調脂藥,改善循環(huán)和神經營養(yǎng)藥等;腦出血的基礎用藥為神經營養(yǎng)藥等)和康復訓練等基礎治療,治療組加用帕羅西汀(20 mg/d)聯(lián)合坦度螺酮(10 mg,3次/d)治療;對照組加用帕羅西汀,20 mg/d。所有患者都予以心理疏導治療及康復訓練。康復訓練包括患側肢體功能性電刺激,康復師予以運動功能訓練(30 min/d)。

1.3 療效評定標準 于治療前及治療后2、4周末用抑郁量表(HAMD)分別評定抑郁及不良反應1次,臨床療效按 4級評定,以HAMD減分率判定抗抑郁療效:減分率≥75%為臨床痊愈;≥50%為顯著進步;≥25%為進步;＜25%為無效。總有效率=痊愈+顯著進步/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。所有計量結果均采用±s表示,計量資料應用t檢驗,計數(shù)資料應用χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 2組抗抑郁療效比較 見表1。

P＜0.05

2.2 2組治療前后HAMD評定結果比較 見表2。

表2 2組治療前后HAMD評定結果比較 (±s)

表2 2組治療前后HAMD評定結果比較 (±s)

注:與治療前比較,★P＜0.05,▲P＜0.01;治療組與對照組比較,●P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周末 治療4周末治療組 38 20.59±2.87 14.89±3.25★ 8.26±2.56▲對照組 37 20.78±3.08 16.86±3.82★●10.11±2.82▲●

2.3 不良反應 2組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應,對照組9例(24.32%)出現(xiàn)失眠、口干,輕度胃腸道反應,如惡心、腹脹等,癥狀較輕,繼續(xù)用藥觀察自行消失;治療組 11例(28.94%)出現(xiàn)嗜睡、步態(tài)蹣跚、惡心、食欲減退,癥狀較輕,繼續(xù)用藥觀察自行消失。

3 討論

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后一種常見的精神心理障礙,是一種急性負性應激性事件,不僅造成患者神經功能缺損而且對其精神、心理、生理及免疫狀態(tài)造成嚴重影響。其發(fā)生機制主要有兩方面:神經生物學機制及社會心理學機制。在腦卒中后的不同時期,PSD的危險因素各不相同,但心理社會因素始終是一個重要的影響因素[7]。心理疏導治療可以減輕患者心理壓力,建立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時給予康復訓練既可以促進患者神經功能的恢復,又因與治療者的肢體接觸,能使患者處于應激狀態(tài)的心境有所舒緩,從而促進抑郁的減輕并好轉。因此我們在的治療過程中都予以心理疏導及康復訓練。神經生物學改變可能是導致患者卒中后抑郁最主要原因,Vogel等[8]認為PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經生物學改變有關,因去甲腎上腺素能和5-HT能神經元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達額葉皮質,在軸突上行通路上的出現(xiàn)病灶時,可影響區(qū)域內的5-HT能和去甲腎上腺素能的神經通路,導致去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導致抑郁;同時累及重要部位如額葉、顳葉也會出現(xiàn)抑郁[9]。選擇性5-HT再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)是目前臨床應用最廣泛的藥物,具有抗焦慮與抗抑郁雙重作用,作用機制為抑制突觸前膜5-HT的再攝取,增加突觸間隙內5-HT濃度,提高5-HT能神經的傳導。此外,5-HT可以促進突觸的形成,增強脊髓運動神經細胞的功能以調節(jié)目的性的運行反射,故SSRIs可進一步通過促進5-HT遞質的功能來改善神經功能缺損的恢復。帕羅西汀在5-HT再攝取抑制劑中作用較強,選擇性較高,與其他藥物間的相互作用小,對去甲腎上腺素、多巴胺再攝取的影響小。宋名揚[10]通過對比研究證實,PSD患者服用帕羅西汀后起效快,不良反應少且輕,有良好的依從性和耐受性,服藥方便,適合于老年患者使用,可作為治療腦PSD的首選藥物之一。坦度螺酮是一種新型抗焦慮/抑郁藥物,不同于三環(huán)類或單胺氧化酶抑制劑,具有獨特的化學結構和神經藥理作用,主要通過激動5-HTlA自身受體,調節(jié)從中縫核投射至海馬的5-HT受體,抑制行動抑制系統(tǒng)的5-HT效應,發(fā)揮抗焦慮作用[11-12];坦度螺酮還可使5-HTlA受體產生顯著的向下調節(jié),從而產生抗抑郁作用[13]。本文通過聯(lián)合應用坦度螺酮和帕羅西汀,充分利用兩種藥物的藥效特點,坦度螺酮一般l～2周起效[14],而帕羅西汀通常需要數(shù)周時間。兩種藥物分別通過不同的機制,相互作用而較快改善患者的抑郁癥狀,較大限度提高了療效,從而改善了患者的預后,是一種值得推薦的治療方法。

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