林 虹 于延凱 張寶林

吉林省人民醫(yī)院耳鼻喉科，吉林長(zhǎng)春130021

下鼻甲手術(shù)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的手術(shù)。由于人民生活質(zhì)量的提高，要求改善鼻腔通氣不足的患者越來(lái)越多，下鼻甲手術(shù)呈現(xiàn)明顯增多的趨勢(shì)。從理論上講功能性下鼻甲手術(shù)最佳選擇是黏膜下切除、等離子手術(shù)。雖然下鼻甲激光手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)近些年來(lái)的應(yīng)用逐漸上升，但是某種程度上下鼻甲電凝手術(shù)、激光手術(shù)切除范圍和深度不易控制，不符合功能性手術(shù)的要求，以破壞局部黏膜功能為代價(jià)可能導(dǎo)致黏膜萎縮、廣泛結(jié)癡、甚至下鼻甲壞死，不建議使用；下鼻甲冷凍手術(shù)不好控制切除的面積，長(zhǎng)期療效不好，亦不建議使用；從保護(hù)黏膜功能考慮，鼻甲全部切除手術(shù)，導(dǎo)致鼻黏膜創(chuàng)傷不可逆轉(zhuǎn)，所以同樣不建議使用；部分保留了下鼻甲黏膜功能的部分切除手術(shù)，使用也應(yīng)慎重。筆者自2008～2010年采用了下鼻甲手術(shù)新試，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例患者中男55例，女38例。年齡16～65歲，平均（36.5±6.5）歲。均為筆者所在科室確診為慢性鼻炎患者。其中慢性肥厚性鼻炎66例，鼻中隔彎曲伴下鼻甲代償肥大27例。

1.2 方法

用1%地卡因加少許腎上腺素棉片麻醉鼻腔3次。①下鼻甲骨肥大者：用止血鉗分次鉗夾下鼻甲骨肥大處；②下鼻甲黏膜肥大者：用止血鉗分次鉗夾下鼻甲黏膜肥大處；③下鼻甲骨折：用止血鉗沿下鼻甲跟部夾緊向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)，造成下鼻甲根部骨折；④下鼻甲外移：用止血鉗將下鼻甲由前向后向外下側(cè)移位，使鼻道寬敞；⑤術(shù)后凡士林紗條填塞止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：鼻腔通氣良好，停用減充血?jiǎng)?，下鼻甲大小、黏膜色澤恢?fù)正常，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距＞3 mm，大量黏涕消失，中鼻甲可見(jiàn)；②有效：鼻通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶用減充血?jiǎng)?，下鼻甲與鼻底、鼻中隔間距＜3 mm，大量黏涕變?yōu)樯倭筐ぬ?，黏膜表面不甚光滑，色澤暗紅色；③無(wú)效：鼻腔通氣無(wú)任何改善，仍有大量黏涕，體征無(wú)變化[1]。治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效率。以上患者均隨訪1年以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

下鼻甲手術(shù)新試3個(gè)月和6個(gè)月療效均優(yōu)于舊方法（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

下鼻甲手術(shù)新試達(dá)到了手術(shù)治療的最終目的，很好地解除鼻塞的同時(shí)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；在最大限度地保留鼻腔功能的同時(shí)，既保留了足夠多的黏膜、纖毛、腺體，又保持了一定的鼻阻力，達(dá)到大部分學(xué)者所要達(dá)到的理想的效果。

美國(guó)醫(yī)生Kem[2]最早提出，切除手術(shù)與空鼻綜合征(empty nose syndrome)是指鼻甲切除后盡管鼻腔很寬敞，然而患者還是感覺(jué)鼻塞、鼻腔疼痛、燒灼感、經(jīng)常反復(fù)感染、產(chǎn)生較多干癡，嚴(yán)重者導(dǎo)致抑郁，X線片上顯示鼻腔為空洞狀，所以稱(chēng)空鼻綜合征。

因?yàn)橄卤羌资中g(shù)術(shù)后黏膜組織的大面積損傷及鼻腔氣流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，導(dǎo)致鼻阻力和鼻肺反射的明顯改變，對(duì)呼吸道和肺功能在不同程度上造成了影響，使患者出現(xiàn)換氣不足、胸悶氣短等癥狀；導(dǎo)致鼻腔黏液纖毛運(yùn)輸功能下降，分泌型IgA的防御能力也下降，對(duì)吸入空氣加溫、加濕作用削弱，產(chǎn)生萎縮性鼻炎，而導(dǎo)致涕倒流、鼻腔干燥、感覺(jué)異常、持續(xù)性鼻塞、感染、持續(xù)干癡；涕倒流引起刺激性咳嗽、慢性氣管炎、反復(fù)肺部感染、夜間無(wú)法入睡等多種并發(fā)癥和后遺癥。上述諸多狀況是因?yàn)檫^(guò)分切除了鼻腔組織結(jié)構(gòu)才發(fā)生的，并給患者帶來(lái)了終生痛苦，出現(xiàn)難以醫(yī)治的醫(yī)源性鼻腔病變，希望引起廣大醫(yī)學(xué)同仁重視對(duì)該類(lèi)手術(shù)合理實(shí)施的必要性。

鼻甲最重要的生理功能是對(duì)濕度和溫度的調(diào)節(jié)，另一重要功能是過(guò)濾作用[3]。鼻腔黏膜表面積人類(lèi)約為150 cm2，下鼻甲則約占總面積的1/3；下鼻甲黏膜下有豐富的腺體和血竇，能分泌大量的黏液并提供足夠的熱量，通常使鼻腔黏膜溫度保持在33～35℃；同時(shí)維持纖毛運(yùn)動(dòng)并防止呼吸道黏膜干燥，提高吸入空氣的濕度。鼻周期：下鼻甲結(jié)締組織和黏膜內(nèi)血管構(gòu)成勃起組織，交替擴(kuò)張和收縮，交替變化下鼻甲的大小，約每2～7小時(shí)輪換1次，稱(chēng)鼻周期。生理性鼻腔阻力由鼻腔體積和形狀而定，在維持生理性鼻腔阻力上起著重要作用的，是鼻腔側(cè)壁的一個(gè)重要組成部分-下鼻甲。

表1 兩種方法療效比較

呼氣時(shí)，氣流經(jīng)下鼻道，在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障，與下鼻甲構(gòu)成1個(gè)氣體調(diào)節(jié)裝置，將氣流引入中鼻道；吸氣時(shí)，下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道，進(jìn)行加濕加溫。鼻腔過(guò)窄或過(guò)寬都會(huì)破壞氣流屏障精巧平衡，造成空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸，產(chǎn)生鼻塞的癥狀。這就是為什么有些患者術(shù)后鼻腔已很寬敞，但仍抱怨鼻塞并沒(méi)有緩解的原因[4]。

鑒于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用[5]，有學(xué)者認(rèn)為：鼻腔手術(shù)原則是重塑鼻腔各部分體積，通過(guò)再塑的骨質(zhì)框架和鼻腔各壁盡可能地恢復(fù)生理性鼻腔阻力；多數(shù)學(xué)者提出下鼻甲切除術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)是在解除鼻塞的同時(shí)，最大程度保留鼻功能，提高局部分泌型IgA的量和黏液纖毛清除率。

下鼻甲手術(shù)新試手術(shù)療效包括如下幾方面的內(nèi)容：①縮小肥大或腫大的下鼻甲，鼻阻癥狀即刻消失；②恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形狀；③恢復(fù)正常的鼻阻力，保留下鼻甲黏膜。保護(hù)下鼻甲呼吸黏膜及纖毛清除功能；④創(chuàng)傷小，下鼻甲結(jié)構(gòu)功能保留完好；⑤不切除下鼻甲黏膜，術(shù)中出血量少，術(shù)后創(chuàng)而愈合快；⑥操作簡(jiǎn)單易行；⑦不受手術(shù)器械的影響。因此下鼻甲手術(shù)新試具有較為廣泛的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。

[1]徐永昌，董晶，朱平，等.不同下鼻甲手術(shù)方式療效的初步探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（5）：349-358.

[2]Moore EJ,Kern EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases[J].Am J Rhinol，2001，15:355-361.

[3]Berenholz I，Kessler A,Sarfati S,et al.Chronic sinu-sibs: a sequela of inferior turbinectomy[J].Am J Rhinol,1998，12:257-261.

[4]葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀[J].耳鼻咽喉-頭頸外料，2003，10（4）：203-207.

[5]夏力.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效觀察 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：35-36.