韓東梅,許國宇,敖國昆,喬遠罡

(中國人民解放軍第309醫(yī)院 放射科,北京 100091）

椎管內(nèi)結(jié)核包括脊髓結(jié)核和脊膜結(jié)核,近年來椎管內(nèi)結(jié)核發(fā)病率有增加的趨勢。早期診斷對椎管內(nèi)結(jié)核治療方法選擇及預(yù)后有明顯影響,但椎管內(nèi)結(jié)核臨床癥狀及影像表現(xiàn)缺乏特異性,容易誤診。筆者搜集26例椎管內(nèi)結(jié)核病例,分析其MRI表現(xiàn),旨在提高對本病診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2007年6月-2010年4月間26例椎管內(nèi)結(jié)核患者MRI資料,3例行手術(shù)治療,病理診斷為結(jié)核樣干酪組織,23例根據(jù)患者臨床影像表現(xiàn),腦脊液檢查,抗結(jié)核治療及臨床隨訪證實。其中男16例,女 10例,年齡5-56歲,平均年齡34歲。上述患者出現(xiàn)脊髓受累的定位癥狀或體征0.5 6個月。22例患者有明確肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史,其中合并繼發(fā)性肺結(jié)核5例、急性血行播散性肺結(jié)核4例、腦膜結(jié)核并結(jié)核瘤7例、腎結(jié)核2例、脊柱結(jié)核5例。

1.2 檢查方法MRI檢查采用Philps Intera 1.5T超導型磁共振掃描儀,平板線圈。所有病例均行平掃及增強掃描。平掃常規(guī)行T1WI、T2WI矢狀位及T2WI軸位掃描。采用SE T1W1(TR/TE:400 ms/10 ms）、TSE T2WI(TR/TE:3 500ms/120 ms）。Matrix 256×256,FOV 360×360,NSA 2次。掃描層厚4 mm,層間隔0 mm。增強掃描經(jīng)靜脈快速注射釓噴酸葡萄胺(Gd-DTPA）,對比劑總量為 0.1ml/kg體重,行T1WI抑制軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析在平掃及增強掃描MRI圖像上觀察結(jié)核部位、范圍、形態(tài)、大小、信號、周圍水腫、強化方式,以及有無脊髓空洞癥和神經(jīng)根增厚。根據(jù)椎管內(nèi)結(jié)核累及部位不同,分為單純脊髓結(jié)核、單純脊膜結(jié)核和脊髓脊膜并發(fā)結(jié)核三種,脊髓結(jié)核又分為結(jié)核性脊髓炎、粟粒性結(jié)核及結(jié)核性肉芽腫(結(jié)核瘤）。

2 結(jié)果

2.1 單純脊髓結(jié)核的MRI表現(xiàn)

脊髓結(jié)核6例。位于頸髓1例、胸髓3例、腰髓2例。結(jié)核性脊髓炎2例,MRI表現(xiàn)為脊髓內(nèi)片狀異常信號(圖4a、b）,T1WI等或稍低信號(圖4b）,T2WI高信號(圖4a）,增強掃描無強化(圖 4c、d）,相應(yīng)節(jié)段脊髓腫脹、增粗,蛛網(wǎng)膜下腔變窄(圖4a、b、c）。1例脊髓粟粒性結(jié)核,增強掃描可見多發(fā)斑點狀強化。3例脊髓內(nèi)結(jié)核性肉芽腫,脊髓局限性腫脹(圖1a、b）,T1WI呈等或稍低信號(圖1b）,T2WI周圍高信號、中央低信號(圖1a）,增強掃描后,結(jié)核性肉芽腫呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化(圖1c）。

2.2 單純脊膜結(jié)核的MRI表現(xiàn)

脊膜結(jié)核12例,位于頸段脊膜2例、胸段脊膜5例、腰段脊膜3例,累及脊膜全長2例。MRI平掃表現(xiàn)為脊膜均勻或不均勻增厚(圖3a、b）,T1WI為等信號(圖3b）,T2WI呈等或稍高信號(圖3a）,增強掃描,在矢狀位圖像上增厚的脊膜表現(xiàn)為線狀、長條狀或結(jié)節(jié)狀強化(圖3c、圖5c）,橫軸位像表現(xiàn)為環(huán)狀強化(圖3d）。受累部位蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞,腦脊液呈分房狀改變,脊髓受壓變窄(圖3a、b、c、d）。

2.3 脊髓脊膜并發(fā)結(jié)核的MRI表現(xiàn)

脊髓脊膜結(jié)核8例,MRI具有以上脊髓結(jié)核和脊膜結(jié)核的混合表現(xiàn)。

2.4 其他征象

脊髓空洞6例,脊髓中央可見長條狀長T1、長T2信號,累及范圍較長,增強掃描無強化。神經(jīng)根增厚12例,連續(xù)多個神經(jīng)根受累或跳躍分布,T1WI稍低信號,T2WI高信號,軸位像上表現(xiàn)為脊髓兩側(cè)結(jié)節(jié)狀軟組織影,并向椎間孔內(nèi)延伸,在經(jīng)椎間孔的矢狀位圖像上顯示椎間孔內(nèi)神經(jīng)根明顯增粗,脂肪組織信號減少或消失,增強掃描增厚的神經(jīng)根可見輕度或中度強化。

圖1 胸段脊髓內(nèi)結(jié)核性肉芽腫(可見多個環(huán)形異常信號,T1WI為等或稍低信號,T2WI為環(huán)狀高信號,局部局隨水腫,增粗,T2WI為片狀高信號,增強掃描為環(huán)狀強化）,此患者同時發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并腦內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)及粟粒型肺結(jié)核

圖2 脊髓結(jié)核瘤(T11-12水平脊髓圓錐增粗、膨大,脊髓內(nèi)見類圓形腫物,強化掃描示:病灶明顯均勻環(huán)形強化,邊界尚光整）

圖3 脊膜結(jié)核(椎管內(nèi)脊膜可見多處結(jié)節(jié)、不規(guī)則形增厚,呈等T1等T2信號,以胸段為明顯,胸段脊髓信號不均、見片狀長T2信號影,增強掃描病灶明顯斑條、結(jié)節(jié)狀強化,并可見蛛網(wǎng)膜下腔模糊、狹窄或閉塞,脊髓受壓）

圖4 結(jié)核性脊髓炎(頸胸段脊髓增粗,髓內(nèi)可見長T1、長 T2信號,蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)紊亂,信號混亂,增強掃描見頸、胸、腰部脊膜強化,結(jié)核性脊膜炎,脊髓積水腫脹）

圖5 結(jié)核性脊膜炎,(脊膜可見不規(guī)則強化及環(huán)形強化）

3 討論

椎管內(nèi)結(jié)核是一種少見病,常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病變。椎管內(nèi)結(jié)核多由于肺結(jié)核或肺外結(jié)核經(jīng)血行播散而來,或由于腦結(jié)核經(jīng)腦脊液播散所致,或脊柱骨結(jié)核累及脊膜、脊髓血管[1]。椎管內(nèi)結(jié)核形成結(jié)核性肉芽腫、蛛網(wǎng)膜炎等,壓迫供應(yīng)脊髓的血管產(chǎn)生脊髓缺血,或由肉芽腫壓迫脊髓而產(chǎn)生癥狀。本研究中,大部分椎管內(nèi)結(jié)核患者有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史,包括繼發(fā)性肺結(jié)核、急性血行播散性肺結(jié)核、腦膜結(jié)核、腎結(jié)核、脊柱結(jié)核等,所以懷疑椎管內(nèi)結(jié)核時,應(yīng)積極尋找椎管外結(jié)核證據(jù)。本組病例發(fā)病年齡較輕,有結(jié)核中毒癥狀,與既往研究相符[2,3]。

椎管內(nèi)結(jié)核經(jīng)常累及脊膜、脊髓和神經(jīng)根。脊髓結(jié)核及脊膜結(jié)核可單獨發(fā)生,亦可脊髓、脊膜并發(fā)結(jié)核。根據(jù)本研究26例椎管內(nèi)結(jié)核MRI影像表現(xiàn),椎管內(nèi)結(jié)核可表現(xiàn)為結(jié)核性脊髓炎、粟粒結(jié)節(jié)、肉芽腫(結(jié)核瘤）、脊膜炎。結(jié)核性脊髓炎表現(xiàn)為脊髓增粗,其內(nèi)可見局限性或彌漫性片狀異常信號,T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈高信號,MRI增強掃描無強化[4]。粟粒樣結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)為脊髓內(nèi)多發(fā)斑點狀、結(jié)節(jié)狀病灶,彌漫性分布。脊髓結(jié)核肉芽腫或結(jié)核瘤MRI增強檢查表現(xiàn)為局限性環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化,周圍有局限性水腫。T2WI由于結(jié)核性干酪樣壞死的數(shù)量不同,不同時期T2WI信號有所變化,成熟結(jié)核瘤T2WI上表現(xiàn)為典型的”靶征”,即病變由中心到外周依次為低信號靶心-高信號環(huán)-低信號環(huán)。干酪樣物質(zhì)構(gòu)成靶心,周邊的炎性肉芽組織構(gòu)成高信號環(huán),最外層的低信號環(huán)由纖維母細胞產(chǎn)生的膠原纖維構(gòu)成?！卑姓鳌睂顾鑳?nèi)結(jié)核瘤的診斷很有幫助,是一個較有價值的征象。脊髓內(nèi)結(jié)核瘤相對于腫瘤而言邊界較清楚,T2WI信號較低,尤其是出現(xiàn)典型的”靶征”時較容易鑒別。結(jié)核性脊膜炎表現(xiàn)為脊膜明顯增厚,沿椎管縱向走向可見條狀、斑片狀軟組織影,部分病例由于增厚的脊膜厚度不均勻,MRI增強圖像上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀脊膜增厚。增厚的脊膜在矢狀位上多呈”管狀”強化,而在橫切位上多呈”環(huán)狀”強化[5]。蛛網(wǎng)膜下腔模糊、狹窄或閉塞,腦脊液分房樣改變,脊髓受壓。Gupta等認為腦脊液小房、蛛網(wǎng)膜下腔消失伴脊髓輪廓不清和神經(jīng)根增厚均為結(jié)核脊膜受累的MRI征象[6]。椎管內(nèi)結(jié)核可并發(fā)脊髓空洞,是由于病變侵犯脊髓中央管,引起腦脊液循環(huán)受阻所致。椎管內(nèi)結(jié)核可使神經(jīng)根增粗,呈稍長T1、長T2信號,鞘囊不規(guī)則,增強掃描神經(jīng)根不同程度強化。

與X線片、CT及椎管造影相比,MRI是椎管內(nèi)結(jié)核檢查的最佳影像手段。X線不能顯示椎管內(nèi)軟組織的細微變化,CT也不能顯示早期脊膜、脊髓炎性改變。MRI對組織水和蛋白質(zhì)含量變化敏感,軟組織分辨率高,可多平面、多參數(shù)、多技術(shù)成像,能早期準確顯示病灶位置、大小和數(shù)量,了解病灶周圍脊髓有無水腫和變性、壞死等。MRI平掃和增強掃描可顯示局限性或彌漫性環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀、條狀強化,脊膜明顯增厚并脊髓水腫、脊髓空洞,并確定病灶所在脊髓的確切水平、位置、大小和數(shù)量。脊髓、脊膜和神經(jīng)根病變在MRI矢狀位和橫軸位可清楚顯示,尤其是增強掃描和抑脂技術(shù)顯示效果更佳,可以區(qū)分椎管內(nèi)硬膜外和椎間孔內(nèi)的脂肪與增強的硬膜和硬膜下結(jié)核性肉芽組織,提高對小病變的檢出率。

鑒別診斷:椎管內(nèi)結(jié)核應(yīng)和化膿性脊髓脊膜炎、急性播撒性脊髓炎、多發(fā)性硬化、髓內(nèi)腫瘤及脊膜轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。①化膿性脊髓脊膜炎:二者MRI表現(xiàn)相似,但椎管內(nèi)結(jié)核常有活動性肺結(jié)核或肺外結(jié)核,發(fā)病相對較慢;而化膿炎癥發(fā)病較快,脊髓病變局部經(jīng)過了炎癥、滲出、化膿、機化、粘連的病理過程。腦脊液和血液分析以及對抗生素治療的反應(yīng)有助于二者的鑒別。②急性播散性脊髓炎:常發(fā)生于某些感染以后,亦可發(fā)生于疫苗接種后,發(fā)病急,癥狀重。脊髓病灶T1WI信號改變不明顯,T2WI呈高信號,局部脊髓稍增粗或不增粗,增強掃描時病灶常出現(xiàn)強化。③多發(fā)性硬化:多見于20～40歲女性,急性或亞急性起病,患者病情加重與緩解交替發(fā)作,激素治療有效。脊髓病灶多發(fā),可伴發(fā)腦內(nèi)病灶。新鮮病灶MRI增強后掃描可呈斑片狀明顯強化,病變區(qū)脊髓一般無增粗腫大;慢性期脊髓萎縮變細,蛛網(wǎng)膜下腔增寬。④髓內(nèi)腫瘤:可表現(xiàn)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化,但發(fā)病年齡偏大,病史較長,無結(jié)核中毒癥狀。MRI上脊髓多呈局限性增粗,占位效應(yīng)明顯,病變內(nèi)可出現(xiàn)壞死,強化明顯,病灶周圍除水腫外常伴有脊髓空洞,一般脊膜不受累。診斷性治療觀察療效也可判斷病變性質(zhì)。⑤脊膜轉(zhuǎn)移瘤:可引起脊髓表面或脊膜下結(jié)節(jié),但基本都有原發(fā)病史。綜上所述,對于青年患者,身體其他部位有活動性結(jié)核病灶或過去有結(jié)核病史,出現(xiàn)脊髓病變等癥狀,MRI顯示符合脊髓和/或脊膜結(jié)核的表現(xiàn),應(yīng)考慮椎管內(nèi)結(jié)核的可能。但椎管內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)多樣,需要與許多椎管內(nèi)疾病鑒別,在診斷時需結(jié)合病史、癥狀、體征及實驗室檢查綜合分析。

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