焦安欽

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

慢性腎衰竭(CRF)屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。消化道癥狀是CRF時(shí)最早和最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)［1］，在整個(gè)慢性腎衰竭的病程中，消化道癥狀一直貫穿于病程的始終。筆者進(jìn)行多年的臨床觀察與系統(tǒng)研究，探討了各期CRF患者中醫(yī)脾胃證候的分布規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

我們于2002年9月至2009年12月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診、病房，觀察 CRF患者120例，其中男性66例，女性54例，男女之比為1.22∶1;平均年齡 55歲，病程 1個(gè)月 ～11年;腎功能不全代償期12例，腎功能不全失代償期29例，腎功能衰竭期42例，尿毒癥期37例;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病25例，慢性腎盂腎炎12例，高血壓腎病10例，其他19例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)擬定的“慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期”［2］制定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療尿毒癥的臨床指導(dǎo)原則》［3］及中國中醫(yī)研究院主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［4］，脾胃證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)脾胃證候積分如下。本證:(1)脾胃氣虛。主癥:①面色萎黃;②大便溏薄;③食欲不振;④神疲氣短;⑤舌淡胖、脈細(xì)弱。次癥:①食后脘脹;②形體消瘦;③少氣懶言;④倦怠嗜臥;⑤腹部脹滿;(2)脾胃陽虛。主癥:①畏寒肢冷;②面色蒼白;③腹中冷痛，喜溫喜按;④大便溏薄;⑤舌淡胖嫩，邊有齒痕，苔白膩、白滑。次癥:①口淡不渴;②肢體浮腫;③小便短少、不利;④泛吐清水;⑤食少脘痞;⑥脈沉細(xì)遲弱;(3)脾不統(tǒng)血。主癥:①吐血或便血;②大便“OB”試驗(yàn)陽性;③面色萎黃，或蒼白無華;④神疲乏力;⑤舌質(zhì)淡、苔薄白;⑥脈細(xì)無力。次癥:①食少便溏;②氣短懶言;③月經(jīng)過多、崩漏;④肌衄、鼻衄;⑤畏寒肢冷;⑥肢體浮腫;(4)脾胃陰虛。主癥:①面色萎黃;②胃脘隱痛、不適或灼熱感;③口燥咽干;④大便干結(jié);⑤舌紅少津，苔剝或少苔、無苔;⑥脈細(xì)數(shù)。次癥:①脘痞不舒;②胃痛嘈雜;③干嘔呃逆;④小便短少;⑤似饑而不欲食;⑥形體消瘦。

標(biāo)證:(1)脾胃濕濁中阻。主癥:①惡心、嘔吐;②面色晦滯或垢濁;③食少納呆;④肢體困重;⑤倦怠嗜臥;⑥舌淡，有齒痕，舌苔厚膩;⑦脈沉緩。次癥:①口中黏膩;②渴不多飲;③口中異味;④面浮肢腫;(2)脾胃濕熱。主癥:①脘腹痞滿;②嘔惡厭食;③大便溏泄;④小便短赤;⑤舌苔黃膩;⑥脈象滑數(shù)。次癥:①肢體困重;②噯氣呃逆;③身熱不揚(yáng)，汗出不解;④大便臭穢;⑤舌質(zhì)紅;(3)胃腸氣滯。主癥:①脘腹脹滿;②噯氣呃逆;③腸鳴矢氣 ;④大便干結(jié);⑤舌淡紅或暗紅;⑥脈弦。次癥:①脘腹疼痛;②惡心嘔吐;③腹痛欲瀉，瀉而不爽;④大便秘結(jié);⑤噯氣、矢氣后則舒。

診斷:凡具備主癥2項(xiàng)或次癥3項(xiàng)，即可確定為該項(xiàng)證候。

兼癥(脾胃本虛標(biāo)實(shí)證):(1)脾胃氣虛濕阻證:即脾胃氣虛證+濕濁中阻證;(2)脾胃氣虛水停證:即脾胃氣虛證 +主癥:周身浮腫和/或胸水、腹水;(3)脾胃陽虛水停證:即脾胃氣虛證+主癥:周身浮腫、畏寒肢冷和/或胸水、腹水。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床癥狀分布、臨床體征分布及中醫(yī)證候分布情況均采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 120例CRF患者臨床癥狀體征分布情況

表1、表2顯示，在CRF代償期，患者癥狀、體征出現(xiàn)頻次較少，僅見食少納呆、神疲氣短、口中黏膩、大便溏薄、脘腹脹滿、舌質(zhì)淡苔薄白、脈細(xì)弱等脾腎氣虛、濕濁中阻的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者并無明顯的脾胃癥狀。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(剔除不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的癥狀體征)，代償期與失代償期癥狀、體征無顯著性差異(P＞0.05)，但失代償期的大多數(shù)脾胃癥狀、體征俱已顯現(xiàn)。從出現(xiàn)的頻次來看，癥狀、體征以神疲氣短、大便溏薄最為多見，出現(xiàn)頻次明顯高于其他癥狀體征，其次為小便短少，再次為食少納呆、口中粘膩、肢體困重、脈細(xì)弱的出現(xiàn)頻次較高，嘔吐、吐血、便血、大便干結(jié)、舌紅苔剝或少等癥狀體征在本期則未出現(xiàn)。在腎功能衰竭期，上述高出現(xiàn)頻次的癥狀體征有進(jìn)一步增高的趨勢，且口中異味、神疲氣短、食少納呆、惡心嘔吐、大便溏薄、口中黏膩、肢體困重、面色萎黃、舌淡胖邊有齒痕或舌暗紅有瘀斑等臨床表現(xiàn)較失代償期出現(xiàn)頻次顯著增加，口燥咽干、噯氣呃逆、吐血或便血、舌質(zhì)淡苔薄白、舌紅苔剝或少、脈細(xì)數(shù)等陰虛、出血癥狀仍較少出現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)表明，腎功能衰竭期食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、神疲氣短、形瘦便溏、舌淡胖邊有齒痕等癥狀均較代償期與失代償期顯著增加(P＜0.01)。至尿毒癥期，各種臨床癥狀體征俱現(xiàn)，食少納呆、惡心、口中異味、面色晦滯見于所有的入選患者，其他出現(xiàn)頻次較高的癥狀體征由高到低依次為面色萎黃(97.3%)，嘔吐、神疲氣短(94.6%)，小便短少、舌暗紅有瘀斑(91.9%)，舌苔厚膩或濁膩(89.2%)，舌淡胖邊有齒痕(83.8%)，面浮肢腫、大便溏薄(78.4%)，脘腹脹滿(70.3%)，肢體困重、形體消瘦(62.2%)，而口燥咽干、脈細(xì)數(shù)(13.5%)、舌紅苔剝或少(8.1%)等陰虛內(nèi)熱的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻次較低。絕大多數(shù)癥狀體征出現(xiàn)頻次是隨病情的加重而呈增高的趨勢，有些癥狀體征是呈逐漸增高的線性關(guān)系，如食少納呆、小便短少、口中異味、面色萎黃、神疲氣短等，有些癥狀體征是在早期缺如或較低，而后2期顯著增高，呈逐漸增高的趨向。但大便溏薄、舌質(zhì)淡苔薄白、脈沉緩的出現(xiàn)頻次是在失代償期、腎功能衰竭期呈現(xiàn)高峰，而代償期和尿毒癥期偏低。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，在腎功能衰竭期，食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、小便短少、大便溏薄、神疲氣短、形體消瘦、舌淡胖邊有齒痕與前2期相比有明顯增加(P＜0.05～P＜0.01)，而在尿毒癥期，食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、脘腹脹滿、神疲氣短、面色萎黃或晦滯、形體消瘦、面浮肢腫、舌暗紅有瘀斑或舌淡胖邊有齒痕、舌苔厚膩或濁膩與前2期相比有明顯增加(P＜0.05，P＜0.01)。

表1 臨床癥狀分布

表2 臨床體征分布

2.2 各期CRF患者中醫(yī)證候分布情況

表3顯示，在代償期僅有脾胃氣虛(33.3%)、脾胃濕濁、脾胃氣虛濕阻證(16.7%)出現(xiàn)。在失代償期，表現(xiàn)為脾胃虛弱證的患者最多(55.2%)，其次為脾胃氣虛濕阻證(17.2%)，再次為脾胃濕濁、胃腸氣滯證、脾胃氣虛水停證(13.8%)，其他證候所占比率較少。腎功能衰竭期以脾胃氣虛證(59.5%)和脾胃濕濁證(57.1%)居多，次為脾胃氣虛水停證(38.1%)和脾胃氣虛濕阻證(33.3%)，再次是脾胃濕熱、(88.6%)、胃腸氣滯(26.2%)，而脾不統(tǒng)血、脾胃陰虛證最少(7.1%)。在這一期中，脾胃濕濁、脾胃濕熱和脾胃氣虛水停證較前2期顯著增加(P＜0.05)。

在尿毒癥期，患者除脾胃氣虛與脾胃陰虛證外(61.5%)，出現(xiàn)頻次均較失代償期顯著增多(P＜0.05)，脾胃濕濁證、胃腸氣滯證、脾胃氣虛濕阻證也比腎功能衰竭期顯著增多(P＜0.05)，此期以脾胃濕濁證(83.8%)與脾胃氣虛證(78.4%)最多見，其次為脾胃氣虛濕阻證(64.9%)、胃腸氣滯證(56.8%)、脾胃氣虛水停證(54.1%)，而脾胃陰虛證雖然最少(8.1%)，但在后兩期明顯較前兩期增多。

表3 各期CRF患者中醫(yī)證候分布情況

在各種脾胃證候中，120例CRF患者各期出現(xiàn)的例次由多到少依次為脾胃氣虛(61.7%)、脾胃濕濁(50.8%)、脾胃氣虛濕阻證(37.5%)、脾胃氣虛水停證(33.3%)、胃腸氣滯證(30%)、脾胃濕熱證(24.2%)、脾胃陽虛水停證(17.5%)、脾胃陽虛證(12.5%)、脾不統(tǒng)血證(9.2%)和脾胃陰虛證(5.8%)。

3 討論

CRF患者消化系統(tǒng)癥狀的普遍性已為多年的臨床研究所證實(shí)，中醫(yī)脾胃癥狀不僅包括CRF各階段消化系統(tǒng)的惡心嘔吐、納呆食少、腹瀉或便秘、口中異味等臨床表現(xiàn)，還涵蓋了血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)多系統(tǒng)紊亂的某些癥狀，諸如人體的水、電解質(zhì)、酸堿平衡、蛋白質(zhì)代謝、肝糖元合成、紅細(xì)胞的生成等均與脾胃功能有密切的關(guān)系，上述多器官、多系統(tǒng)的臨床癥狀或體征可表現(xiàn)為虛、實(shí)、寒、熱等不同的脾胃證候。CRF患者的脾胃癥狀及脾胃證候與各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)有何內(nèi)在聯(lián)系?筆者進(jìn)行了上述研究后獲得了初步認(rèn)識。

胃腸道癥狀的產(chǎn)生是非常復(fù)雜的機(jī)制，除與胃腸道多肽激素代謝障礙引起黏膜屏障機(jī)制紊亂和胃腸道轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)外，因胃腸道排出尿素增多，經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生氨刺激黏膜引起也是主要原因。故CRF患者常有上消化道黏膜病變，出現(xiàn)黏膜充血、糜爛，部分合并有消化性潰瘍和消化道出血［5］。

基于 CRF上述癥狀、體征的分布特點(diǎn)，分析CRF患者胃腸道臨床表現(xiàn)與中醫(yī)脾胃證候之間的內(nèi)在聯(lián)系，得出了系列規(guī)律性結(jié)論。

首先，CRF患者脾胃證候有本虛標(biāo)實(shí)之分，脾胃本虛中以脾胃氣虛證在CRF各期中出現(xiàn)頻次最高，脾胃標(biāo)實(shí)證中以脾胃濕濁在CRF各期中最為多見，脾胃本虛標(biāo)實(shí)證中則以脾胃氣虛濕阻證更為常見。

其次，脾胃證候的演變規(guī)律以脾胃虧虛為病之常，貫穿于病程的始終，并隨腎功能的下降而由輕到重漸進(jìn)性加重;脾胃升降失常為病之變，脾胃陽衰為病之甚，脾胃虛證的病機(jī)演變大致遵循脾胃氣虛→脾胃陰虛→脾胃陽虛→脾不統(tǒng)血的基本模式。在脾胃實(shí)證中，脾胃濕濁證貫穿于病程的始終，也有隨病程的進(jìn)展逐步遞增的趨勢。

再次，在CRF病程中脾胃功能失調(diào)是病變的重要環(huán)節(jié)，且貫穿于慢性腎衰竭的始終。早期多見脾胃氣虛，而見神疲乏力、面色萎黃、食欲不振等癥狀;繼則脾胃升降失常、濕濁中阻，則可出現(xiàn)惡心嘔吐，濕濁困脾，脾失健運(yùn)，胃失納降，不僅見惡心嘔吐、納呆、脘腹脹滿、頭身困重等癥，且氣血生化乏源，氣血虧虛日甚。后期導(dǎo)致脾腎衰敗，脾胃升降失常更甚，惡心、嘔吐、納呆、腹脹更明顯，且因脾不治水，腎不主水而見水腫、腹水等癥，甚至出現(xiàn)癃閉、關(guān)格等危候;濁毒內(nèi)蓄，清濁不分，濁氣傷正，則出現(xiàn)口中尿臭味;脾虛不能攝血，或濕郁化熱，迫血妄行，則見消化道出血;濕濁毒邪傷及消化道脈絡(luò)，則產(chǎn)生口腔、食道、胃、結(jié)腸黏膜之水腫、出血和潰瘍。

最后，脾胃升降失常為各種消化道癥狀之所歸。脾胃升降功能失調(diào)是CRF各種消化道癥狀的主要病機(jī)之一。病變早期是以脾腎(胃)氣虛為主，隨著CRF的進(jìn)展，脾胃腎虧虛益甚，則水精不得四布，濕濁不能下泄，清濁相混，升降失常。在病理上常因虛致實(shí)，脾胃腎等臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生濕濁、溺毒、瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步影響脾胃之升降，并貫穿于整個(gè)病程，形成本虛標(biāo)實(shí)之格局。因此，脾胃升降功能失常為CRF諸臨床表現(xiàn)之所歸，具有廣泛性、普遍性，一般是脾虛在先，邪實(shí)在后，邪實(shí)又加重了正虛，正虛邪實(shí)均可導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，使病理演變呈現(xiàn)出脾腎虧虛-產(chǎn)生邪實(shí)-脾腎更虛(脾腎衰敗)的規(guī)律。

［1］zrson EB.Adultstill＇s disease evaluation clinical syndrome and diagnosis treatment and follow-up of 17 patienrs［J］.Medicine，1984，63:82.

［2］王海燕，鄭法雷，劉玉春，等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華內(nèi)科雜志，1993，32(2):132.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:163-165.

［4］趙金鐸.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:7.183-190.

［5］葉任高，劉紅梅，李幼姬，等.慢性腎衰并發(fā)消化性潰瘍的診治——34例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華腎臟病雜志，1993，9:92.