李金學(xué)，朱立國(guó)，高 云，張興平，王尚全，趙 敏，蔡靜怡，曹 勇，顧 騏，劉洪偉

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

中醫(yī)骨傷推拿手法是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的組成部分，以其良好的療效深受中外人民的歡迎。然而，由于流派、地域、方言等差異和手法力量、頻率、方向等的不同，近年來(lái)出現(xiàn)了大量同名異法、同法異名、一法多名、一名多法等混亂情況［1］，造成手法技術(shù)教育、培訓(xùn)、翻譯和國(guó)際交流等方面的困難，甚至引發(fā)手法并發(fā)癥和醫(yī)療事故的增多，使手法的安全性受到質(zhì)疑。此外，中醫(yī)骨傷推拿手法還面臨著急迫的民族文化遺產(chǎn)知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)問(wèn)題。為此，建立中醫(yī)骨傷正骨推拿手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))就顯得極為迫切。

我們自2007年12月至2010年12月完成了國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)示范研究項(xiàng)目中的中醫(yī)骨傷正骨推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))研究(項(xiàng)目編號(hào)2006BAI21B04)，其目標(biāo)是建立中醫(yī)骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))草案。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

1.1.1 微機(jī)聯(lián)網(wǎng)檢索 采用微機(jī)聯(lián)網(wǎng)對(duì)CNKI、萬(wàn)方和中醫(yī)藥等大型數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行中醫(yī)骨傷推拿手法文獻(xiàn)檢索，截至日期到2009年5月。檢索以主題詞(正骨、推拿、按摩手法)、關(guān)鍵詞(教科書(shū)、百科全書(shū)、詞典和主要專(zhuān)著中的手法名稱)和主題詞+關(guān)鍵詞的組合逐一進(jìn)行。檢索的關(guān)鍵詞是現(xiàn)有骨傷、推拿學(xué)教材和主要專(zhuān)著中所包含的手法名稱。檢索結(jié)果予以數(shù)據(jù)保存和頻次統(tǒng)計(jì)。

1.1.2 人工檢索 采用人工檢索的方法，對(duì)截至2009年底之前出版的高等院校骨傷、推拿教材和主要的專(zhuān)著進(jìn)行了人工檢索。對(duì)于檢索結(jié)果予以頻次統(tǒng)計(jì)，并以此為依據(jù)建立手法技術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查法

圍繞文獻(xiàn)研究結(jié)果和基本手法的界定、分類(lèi)、體例等，設(shè)計(jì)了專(zhuān)門(mén)的調(diào)查問(wèn)卷，在全國(guó)骨傷行業(yè)內(nèi)采用紙質(zhì)、郵寄方式進(jìn)行了調(diào)查。

1.3 綜合評(píng)價(jià)、專(zhuān)家論證

在文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)庫(kù)建立的基礎(chǔ)上，課題組對(duì)于各個(gè)手法的名稱、體位、操作方法、技術(shù)要領(lǐng)、功效、適用部位、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)等主要技術(shù)要素進(jìn)行了綜合比較和評(píng)價(jià)，特別是對(duì)不同教材、專(zhuān)著中存在差異的部分進(jìn)行核查比對(duì)，尋找原始出處，確保無(wú)誤。對(duì)于仍有爭(zhēng)議和不能確定的問(wèn)題多次個(gè)別征詢相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，在此基礎(chǔ)上起草了《中醫(yī)骨傷正骨推拿基本手法規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》草稿。在此基礎(chǔ)上，召開(kāi)了相關(guān)學(xué)會(huì)主委、副主委等參加的專(zhuān)家論證會(huì)，對(duì)基本手法的選擇、分類(lèi)、體例規(guī)范等進(jìn)行了深入的論證。論證會(huì)后，課題組根據(jù)論證會(huì)意見(jiàn)和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，確定了《骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》分類(lèi)方法和基本手法選擇原則，采用分工負(fù)責(zé)、集體通稿(5次)的方法，對(duì)手法規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))草稿進(jìn)行了修改完善，編制完成了《骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》送審稿。

1.4 行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家測(cè)評(píng)

設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)家測(cè)評(píng)表，與《骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》送審稿一同發(fā)往全國(guó)16個(gè)省市23家醫(yī)院的151名骨傷推拿專(zhuān)家進(jìn)行測(cè)評(píng)。醫(yī)院選擇標(biāo)準(zhǔn)是在國(guó)家中醫(yī)藥管理局骨傷重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組范圍內(nèi)骨傷科力量較強(qiáng)的三級(jí)綜合性中醫(yī)院或骨傷專(zhuān)科醫(yī)院。專(zhuān)家選擇標(biāo)準(zhǔn)是在這些醫(yī)院從事骨傷推拿專(zhuān)業(yè)的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。測(cè)評(píng)專(zhuān)家人數(shù)的確定原則是:三級(jí)綜合性中醫(yī)院6名，骨傷專(zhuān)科醫(yī)院12名。測(cè)試完成后，根據(jù)測(cè)評(píng)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)《骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》送審稿進(jìn)行了集體討論、分析和修改，并提交專(zhuān)家委員會(huì)論證、審核。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究

2.1.1 微機(jī)聯(lián)網(wǎng)檢索 微機(jī)聯(lián)網(wǎng)從CNKI、萬(wàn)方和中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)中檢出的手法頻次分別為3326、12864和8131。其中以按摩出現(xiàn)的頻率最高，分別為5468、2295和1187次。正骨手法的頻次依次為425、442 和 77，復(fù)位手法的頻次是 45、115 和 196，理筋手法的頻次分別是441、65和241。從文獻(xiàn)分析中看出，論文中有的給出的是具體手法，而有的僅給出籠統(tǒng)的手法名稱，如孫氏手法、理筋手法等，因此，這樣的檢索結(jié)果并不能精確反映各個(gè)具體手法真正的應(yīng)用頻度。從檢索結(jié)果總體看來(lái)，期刊文獻(xiàn)結(jié)果主要反映手法的臨床應(yīng)用、療效、安全性和機(jī)理方面的內(nèi)容，而反映手法技術(shù)要素的內(nèi)容相對(duì)較少。

2.1.2 教材人工檢索 通過(guò)對(duì)81本骨傷推拿教材(39本)和主要專(zhuān)著(42本)的人工檢索，共檢出手法196種，其中頻次最高的10個(gè)正骨、20個(gè)理筋手法如表1。所有手法分類(lèi)方法、名稱、體位、適用部位、操作方法、技術(shù)要領(lǐng)、功效、作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等全部納入數(shù)據(jù)庫(kù)。這些數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)綜合評(píng)價(jià)分析后成為手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))編制的主要參考依據(jù)。按照標(biāo)準(zhǔn)編制的有關(guān)要求，所選參考文獻(xiàn)的權(quán)重依次為教材、專(zhuān)著、成果、百科全書(shū)、詞典和文獻(xiàn)等。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

于2010年5月份在全國(guó)21個(gè)省市自治區(qū)35家中醫(yī)醫(yī)院或骨傷專(zhuān)科醫(yī)院的骨傷專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員204人、推拿針灸專(zhuān)業(yè)72人中進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷276份，回收率為92%。調(diào)查對(duì)象來(lái)自三級(jí)醫(yī)院者199人(72%)，二級(jí)醫(yī)院者75人(27%)，其他醫(yī)院者2人，共有副高及以上職稱者115人(42%)，中級(jí)職稱者125人(45%)，初級(jí)職稱者36人(13%)。

表1 教材、專(zhuān)著中頻次最高的正骨、理筋手法

2.2.1 認(rèn)為手法分類(lèi)很必要的156人占57.0%，必要的109人占39.0%，不必要的11人占4.0%。

2.2.2 對(duì)骨傷推拿手法是否需要進(jìn)行規(guī)范或制定標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查結(jié)果是:需要者243人占88.0%，不需要者8人占3.0%，不好說(shuō)者25人占9.0%。

2.2.3 對(duì)中醫(yī)骨傷推拿手法需要制定哪一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查顯示，贊同建立國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)者41人(14.9%)，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)103人占37.3%，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)127人占46.0%，其他標(biāo)準(zhǔn)5人占1.8%。

2.2.4 對(duì)于基本手法范圍的調(diào)查，認(rèn)同度最高的是高等院校骨傷、推拿教材中的手法(173人)，其次為操作簡(jiǎn)單、安全、常用、療效確切的手法(161人)，再其次為單式手法(102人)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索、問(wèn)卷調(diào)查和專(zhuān)家論證認(rèn)可，確定了入選基本手法的原則:①高等院校骨傷推拿教科書(shū)記載的手法;②根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷和文獻(xiàn)檢索結(jié)果，臨床使用頻率較高的手法;③主要骨傷專(zhuān)著、古籍中記載頻次較高的手法;④經(jīng)過(guò)省部級(jí)以上科研課題驗(yàn)證安全有效并已在臨床推廣應(yīng)用的手法。因此基本手法的納入標(biāo)準(zhǔn)是:教科書(shū)使用頻次+文獻(xiàn)檢索頻次 +專(zhuān)著使用頻次+科研成果+問(wèn)卷+專(zhuān)家論證。特殊流派的手法不予納入。

2.2.5 根據(jù)目前教材、專(zhuān)著中的體例，對(duì)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))的手法描述應(yīng)含有哪些內(nèi)容的調(diào)查，認(rèn)同度最高的是經(jīng)過(guò)綜合整理體例(85%)，包括手法的名稱、體位、操作方法、適用部位、功效(作用)、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)等。主要項(xiàng)目的認(rèn)同度分別為體位248人占89.9%，操作方法269人占97.5%，功效(作用)250人占90.6%，注意事項(xiàng)254人占92.0%，適應(yīng)癥259人占93.8%，禁忌癥254人占92.0%，適用部位234人占84.8%。調(diào)查結(jié)果與專(zhuān)家論證會(huì)意見(jiàn)完全一致。

2.2.6 對(duì)微機(jī)和人工檢索得到的頻次較高的110種手法，進(jìn)行了入選基本手法規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))認(rèn)同度調(diào)查，其中贊同者達(dá)100人以上者25種，50人以上者23種(表2)，30人以上者11種，10人以下者51種。

表2 對(duì)入選基本手法認(rèn)同度的調(diào)查結(jié)果

2.3 經(jīng)全國(guó)16個(gè)省市23家醫(yī)院的151名骨傷推拿專(zhuān)家對(duì)骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))送審稿中全部手法(每個(gè)手法7項(xiàng)內(nèi)容21個(gè)指標(biāo))進(jìn)行了綜合測(cè)評(píng)，認(rèn)為技術(shù)指標(biāo)適當(dāng)?shù)念l次是80532/84554(95.3%)，較適當(dāng) 3843/84554(4.5%)，不適當(dāng)179/84554(0.2%)。從測(cè)試結(jié)果來(lái)看，得到了行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的高度認(rèn)可，認(rèn)為不適當(dāng)?shù)闹饕虺鲈诮珊褪址α?、頻率等量化上。

3 討論

由于骨傷推拿手法的悠久歷史和廣泛應(yīng)用，特別是20世紀(jì)50年代以來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療骨折和70年代以來(lái)新醫(yī)正骨療法的快速發(fā)展，中醫(yī)骨傷正骨推拿手法的種類(lèi)日趨增多，不但存在著很多同名異法、同法異名、一法多名、一名多法等名稱上的混亂，在手法操作技術(shù)上也存在著極大的差異甚至混亂。這不僅對(duì)骨傷推拿手法的教育、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等造成困難，而且引發(fā)了近年來(lái)手法事故和并發(fā)癥的增多，嚴(yán)重影響手法應(yīng)用的有效性和安全性。盡早建立骨傷推拿手法的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已成為行業(yè)內(nèi)很多專(zhuān)家的共同呼聲［2、3］，也得到本次問(wèn)卷調(diào)查中 88%的專(zhuān)家、學(xué)者的贊同，其中贊同建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)者最多(46.0%)，其次為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(37.3%)。

國(guó)家有關(guān)主管行政部門(mén)和行業(yè)內(nèi)對(duì)于中醫(yī)藥規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))建設(shè)的重視僅僅是近幾年的事情。在中醫(yī)藥特別是在骨傷行業(yè)內(nèi)建立技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))缺少現(xiàn)成的模式或經(jīng)驗(yàn)。本課題組通過(guò)對(duì)大量骨傷推拿文獻(xiàn)、教材、專(zhuān)著的檢索、分析和綜合評(píng)價(jià)，并經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查、臨床測(cè)評(píng)和專(zhuān)家論證，在確定了中醫(yī)骨傷推拿基本手法分類(lèi)、條目和框架結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，編制了首部《中醫(yī)骨傷推拿基本手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))》。這一原創(chuàng)性的工作是手法醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)編寫(xiě)的第一個(gè)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))，對(duì)于中醫(yī)骨傷推拿手法的教育、培訓(xùn)、教材編寫(xiě)、科研、醫(yī)療和國(guó)際學(xué)術(shù)交流都具有重要的意義，也是未來(lái)建立國(guó)際中醫(yī)骨傷推拿手法技術(shù)規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))和在國(guó)際組織內(nèi)申請(qǐng)民族文化遺產(chǎn)保護(hù)、確立這一療法的歸屬權(quán)的重要基礎(chǔ)，特別是對(duì)中醫(yī)骨傷推拿基本手法臨床應(yīng)用的效果和安全具有重要價(jià)值。在整體上對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)骨傷推拿手法的學(xué)術(shù)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步也具有重要的意義。

本規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))的編制是在現(xiàn)有技術(shù)水平和條件下，對(duì)骨傷推拿基本手法技術(shù)建立規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))的首次初步嘗試。測(cè)評(píng)中有的專(zhuān)家提出增加量化指標(biāo)，在一個(gè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)中，無(wú)疑量化指標(biāo)越多越精確，該標(biāo)準(zhǔn)越具有可參照性。然而目前手法的基礎(chǔ)研究仍然較少，且以離體研究為多，并多為對(duì)少數(shù)手法頻率、方向、力量及時(shí)間的研究上［4、5］，其所得數(shù)據(jù)也不統(tǒng)一或范圍較寬泛。例如振法的頻率最低為120 ～300 次/min，最高可達(dá) 500 ～1000 次/min［6］。即便活體研究數(shù)據(jù)在沒(méi)有經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證情況下，也不宜在標(biāo)準(zhǔn)中過(guò)早采用。如鄧玫、張曉剛等應(yīng)用壓力傳感器 Ergocheck系統(tǒng)得到了拇指指端、指腹、單掌、雙掌各自的壓力范圍［7］，但應(yīng)用測(cè)力手套測(cè)量滾法操作中，手掌各作用點(diǎn)所產(chǎn)生的力在總體中的比重分別為大魚(yú)際31.7%、小魚(yú)際13.9%、小指30.1%、無(wú)名指8.2%和中指16.1%。當(dāng)然有的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)也會(huì)為標(biāo)準(zhǔn)的修改完善提供支撐。張宏、馬惠昇等選用II型推拿手法測(cè)定儀對(duì)滾法的力量、頻率和時(shí)間進(jìn)行了三因素三水平的正交試驗(yàn)，顯示滾法操作中使用力量3.5kg～4.5kg、頻率105～135次/min、時(shí)間8.75min～11.25min的組合，對(duì)于提高腘動(dòng)脈血流量的效果最顯著［8］。周信文等對(duì)滾法的研究也得出頻率為120次對(duì)血流量的增加明顯高于頻率為60次/min和180次/min的組［9］?？梢?jiàn)，鑒于傳統(tǒng)中醫(yī)手法自身的特殊性和基礎(chǔ)研究的相對(duì)缺乏，手法技術(shù)的量化指標(biāo)仍然較少客觀情況，這次制定的骨傷推拿手法規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))只能是推薦性的，并需要在手法研究發(fā)展、進(jìn)步的基礎(chǔ)上不斷地修改完善。

［1］李金學(xué)，孫樹(shù)椿，劉秀芹，等.中醫(yī)正骨推拿手法名稱標(biāo)準(zhǔn)化英譯的探討［J］.中國(guó)骨傷，2005，18(10):632-635.

［2］羅 建，溫博平，豐 芬.近年來(lái)推拿手法規(guī)范化研究進(jìn)展與思考［J］.中醫(yī)研究，2006，19(4):7.

［3］李金學(xué)，朱立國(guó)，高 云，等.中醫(yī)骨傷科學(xué)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17(11增):161-162.

［4］孫武權(quán)，嚴(yán)雋陶.推拿手法頻率的理論探討與實(shí)驗(yàn)研究［J］.按摩與導(dǎo)引，2002，18(5):2-4.

［5］許世雄，謝志勇，李信安，等.擺動(dòng)類(lèi)滾法推拿作用力時(shí)域分析［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，1997，12(3)25-29.

［6］鄭娟娟，趙 毅.振法參數(shù)的理論探討及臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，7:104-106.

［7］鄧 玫，劉紅萍，張曉剛，等.五種按法最大壓強(qiáng)的比較研究［J］.按摩與導(dǎo)引，2005，21(7):14-16.

［8］張 宏，馬惠昇，門(mén)志濤，等.推拿滾法的動(dòng)力學(xué)參數(shù)優(yōu)化研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，9:68-69.

［9］周信文，金衛(wèi)東，朱 樑，等.丁氏滾法推拿不同頻率、力度和作用時(shí)間對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的試驗(yàn)觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1998，32(6):42-44.