王德清，王伯胤，趙振華，徐利軍，楊建峰，周平

（1.溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院 放射科，浙江 紹興 312000；3.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院 手外科，浙江 紹興 312000）

股前外側(cè)皮瓣由徐達(dá)傳等[1]首次報(bào)道，由于該皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、面積大等諸多優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，成為最常選用的皮瓣供區(qū)之一[2]。該皮瓣優(yōu)點(diǎn)眾多而譽(yù)有“萬(wàn)能皮瓣”之稱[3]，但該皮瓣的血供系統(tǒng)存在較為復(fù)雜的變異[4]，常常導(dǎo)致術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式、范圍，對(duì)皮瓣移植手術(shù)造成影響。三維增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance angiography，3D-CE-MRA）技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，為術(shù)前了解皮瓣的血管解剖并制定合適的手術(shù)計(jì)劃提供了可能。本研究總結(jié)股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)前應(yīng)用3D-CE-MRA的10例病例，探討其臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2010年12月-2011年4月由于車禍、外傷等原因需要股前外側(cè)皮瓣移植的病例10例，其中男5例，女5例，年齡17～76歲，平均（50.10±16.15）歲?；颊呔鶟M足：①經(jīng)臨床診斷需要且可以皮瓣移植；②無(wú)MR檢查禁忌證，無(wú)MR對(duì)比劑過(guò)敏；③知情同意。

1.2 圖像采集及處理 采用西門子3.0 T磁共振掃描儀（Magnetom Verio，A Tim System）、PA matrix 線圈和專用高壓注射器。選用測(cè)試對(duì)比劑團(tuán)注技術(shù)（test bolus），釓噴酸葡胺注射液（gadolinium diethylenetriaminepentaacetic acid，GD-DTPA）作為對(duì)比劑，用量35 mL，速率2.5 mL/s，肘靜脈注入后，以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。

囑患者檢查前禁食水4～6 h，仰臥位頭先進(jìn)，定位像掃描完成后，先行3D-CE-MRA蒙片，屏氣冠狀位掃描，選用三維小角度激發(fā)序列，掃描參數(shù)：TR 3.7 ms，TE 1.29 ms，F(xiàn)lip Angle 40°，F(xiàn)OV 400 mm，層厚1.1 mm，層距20%，矩陣512，層數(shù)88，NEX 1，采集時(shí)間13 s。利用西門子公司syngo MR B17工作站對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面投影（multiple planar reformation，MPR）、容積漫游技術(shù)（volume rendering technique，VRT）等三維重建后，獲得最終圖像。

1.3 圖像資料的測(cè)量和分析 由2名放射科醫(yī)師在充分獲得臨床信息的情況下有目的地對(duì)3D-CE-MRA圖像資料進(jìn)行分析記錄，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量并測(cè)量記錄股前外側(cè)血管降支或穿支的起始部位及分布、血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度、血管起始位置到股骨外側(cè)髁的距離等指標(biāo)，所有病例的降支或穿支血管各項(xiàng)定量指標(biāo)均以MIP圖像的測(cè)量值為標(biāo)準(zhǔn)。以2名醫(yī)師的評(píng)價(jià)意見(jiàn)一致時(shí)作為評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)價(jià)采用優(yōu)、良、差等三級(jí)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，優(yōu)：動(dòng)脈信號(hào)均勻，穿支動(dòng)脈顯影清晰，靜脈幾乎不顯影；良：動(dòng)脈信號(hào)均勻，穿支動(dòng)脈顯影清晰，靜脈輕度顯影（信號(hào)強(qiáng)度小于動(dòng)脈）；差：動(dòng)脈信號(hào)模糊，靜脈明顯顯影(信號(hào)強(qiáng)度等于或高于動(dòng)脈)。

1.4 手術(shù)資料的測(cè)量和分析 外科醫(yī)生根據(jù)臨床需要并結(jié)合3D-CE-MRA圖像資料所提供的血管直徑、長(zhǎng)度、走行及分布信息設(shè)計(jì)皮瓣的范圍（見(jiàn)圖1），根據(jù)血管的起始位置在術(shù)區(qū)準(zhǔn)確定位，由2名外科醫(yī)師分別用游標(biāo)卡尺對(duì)每位患者的降支或穿支動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度、血管起始位置到股骨外側(cè)髁的距離進(jìn)行測(cè)量，記錄數(shù)據(jù)及上述血管的起始部位及分布。

由于血管走行不規(guī)則，我們?cè)贛RA圖像上和手術(shù)時(shí)都只測(cè)量直線距離，其中MRA圖像上測(cè)量時(shí)以MIP圖像上測(cè)量值為準(zhǔn)。出于醫(yī)學(xué)倫理考慮，手術(shù)時(shí)不一一證實(shí)MRA圖像上顯示的所有穿支血管，而是挑選最適合手術(shù)的穿支動(dòng)脈進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0 for windows軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 圖像及形態(tài)分析結(jié)果

2.1.1 MRA發(fā)現(xiàn)：本組通過(guò)3D-CE-MRA評(píng)價(jià)股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)術(shù)前病例共10例，測(cè)量分析血管10段。其中股外側(cè)降支動(dòng)脈5段，4段起自于旋股外側(cè)動(dòng)脈，1段起自于股深動(dòng)脈降支，存在血管起源變異；穿支血管5段，均起自于降支，其中皮動(dòng)脈穿支3段，肌皮動(dòng)脈穿支2段。本組圖像質(zhì)量好，9例磁共振圖像為優(yōu)，1例圖像為良，旋股外側(cè)動(dòng)脈分支及穿支血管顯示清晰（見(jiàn)圖2-3），血管走行及其分支得到充分顯現(xiàn)（見(jiàn)圖4）。

圖1 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)圖（術(shù)前根據(jù)3D-CE-MRA信息確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支動(dòng)脈位置及其長(zhǎng)度和分布，設(shè)計(jì)皮瓣的位置和范圍，箭頭指向的圓點(diǎn)為降支起始位置）

圖23 D-CE-MRA MIP冠狀位圖[旋股外側(cè)動(dòng)脈降支分為內(nèi)側(cè)支（短箭頭）和外側(cè)支（長(zhǎng)箭頭），其內(nèi)、外側(cè)支上發(fā)出多條穿支動(dòng)脈（虛線箭頭）]

圖33 D-CE-MRA MIP矢狀位圖[旋股外側(cè)動(dòng)脈降支（箭頭）分布較為表淺，近于肢體前外側(cè)表面，取皮方便]

圖43 D-CE-MRA MPR橫斷位圖[股前外側(cè)動(dòng)脈降支（實(shí)線箭頭）及其發(fā)出的穿支動(dòng)脈（虛線箭頭）的走行及其毗鄰結(jié)構(gòu)顯示清楚]

2.1.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)10例，其中股前外側(cè)降支皮瓣5例，穿支皮瓣5例。記錄血管起源、分布與MRA表現(xiàn)完全一致。本組10例患者皮瓣定位準(zhǔn)確，血管管徑符合手術(shù)要求，皮瓣大小適中。

2.1.3 個(gè)體差異與變異：通過(guò)3D-CE-MRA及手術(shù)數(shù)據(jù)可見(jiàn)旋股外側(cè)降支或穿支存在變異及個(gè)體差異。降支血管可起自于股深動(dòng)脈或旋股外側(cè)動(dòng)脈，本組有1例起源于股深動(dòng)脈，余4例起于旋股外側(cè)動(dòng)脈。本組5例穿支血管雖然均起源于降支血管，但其走行方式不同，有的血管為肌皮動(dòng)脈穿支型，有的動(dòng)脈為皮動(dòng)脈穿支型。旋股外側(cè)降支和穿支的血管內(nèi)徑粗細(xì)、血管蒂的長(zhǎng)短及起始位置距股骨外側(cè)髁距離也不相同。

2.2 數(shù)據(jù)分析結(jié)果 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或穿支血管MRA測(cè)量結(jié)果與手術(shù)測(cè)量結(jié)果經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，6組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布。兩組比較，降支中段血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度和降支起始位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不能認(rèn)為3D-CE-MRA和手術(shù)兩種方式在降支血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度、降支起始位置三項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量上有差異（見(jiàn)表1-2）。

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管3D-CE-MRA測(cè)量與手術(shù)測(cè)量結(jié)果比較（n=5±s）

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管3D-CE-MRA測(cè)量與手術(shù)測(cè)量結(jié)果比較（n=5±s）

指標(biāo)降支血管內(nèi)徑(mm)血管蒂長(zhǎng)度(cm)降支起始位置(到股骨外側(cè)髁距離)(cm)3D-CE-MRA 3.08±0.13 17.08±2.46手術(shù)3.06±0.11 17.20±2.54 95%CI-0.08～0.12-0.89～0.65 t P 0.54-0.43 0.62 0.69 32.46±1.2732.42±1.43-0.37～0.450.270.80

穿支中段血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度和降支起始位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不能認(rèn)為3D-CEMRA和手術(shù)兩種方式在穿支血管內(nèi)徑、血管蒂長(zhǎng)度、穿支起始位置三項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量上有差異（見(jiàn)表2）。

表2 旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管3D-CE-MRA測(cè)量與手術(shù)測(cè)量結(jié)果比較（n=5±s）

表2 旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管3D-CE-MRA測(cè)量與手術(shù)測(cè)量結(jié)果比較（n=5±s）

指標(biāo)穿支血管內(nèi)徑(mm)血管蒂長(zhǎng)度(cm)穿支起始位置(到股骨外側(cè)髁距離)(cm)3D-CE-MRA 1.92±0.38 5.44±1.35手術(shù)1.94±0.33 5.42±1.35 95%CI-0.18～0.14-0.14～0.18 t P-0.34 0.34 0.75 0.75 21.32±3.4721.56±3.64-1.86～1.38-0.410.70

2.3 手術(shù)情況 全部10例股前外側(cè)皮瓣手術(shù)順利，術(shù)中均未發(fā)生重新選擇皮瓣現(xiàn)象，術(shù)后均順利成活，血供良好，均達(dá)I期愈合，未出現(xiàn)感染及延遲愈合。

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖 支配大腿前外側(cè)的血管主要為旋股外側(cè)動(dòng)脈，其起源存在一定變異。苗華等[5]發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈可起源于股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈，旋股外側(cè)動(dòng)脈與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈共干起始等。旋股外側(cè)動(dòng)脈有升支、橫支和降支三個(gè)分支，根據(jù)其分支起源可以分為三型[6]：I型：旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出升支、橫支、降支；II型：升支、橫支、降支由兩干從股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈發(fā)出；III型：升支、橫支、降支單獨(dú)從股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈發(fā)出。股前外側(cè)皮瓣穿支動(dòng)脈的起始部位及數(shù)量等也存在變異，綜合文獻(xiàn)穿支可以起始于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、旋股外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股動(dòng)脈或旋股中動(dòng)脈[7-10]。徐達(dá)傳等[1]認(rèn)為來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的股前外側(cè)皮瓣穿支皮動(dòng)脈約1～8條。而Valdatta等[11]發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)穿支的數(shù)目約為1～4條，而其走行和分布同樣也存在著不同程度的變異，分為肌間隙穿支（直接穿支）和肌皮穿支（間接穿支）。本組有1例選股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，穿支血管雖然均起源于降支血管，但其走行方式不同，肌皮動(dòng)脈穿支型2例，皮動(dòng)脈穿支型3例，穿支數(shù)量約為1～5條。

這些血管的起始部位、血管長(zhǎng)度、走行分布區(qū)域等決定著皮瓣的形狀、大小、深淺及對(duì)皮瓣供區(qū)的損傷程度，血管的直徑和分布對(duì)移植后皮瓣的成活有較大影響，因此術(shù)前了解對(duì)皮瓣的科學(xué)設(shè)計(jì)有重要的意義。

3.2 股前外側(cè)皮瓣血管檢查 臨床上皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)術(shù)前選用的影像學(xué)檢查有超聲、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，但各有不足。超聲檢查所測(cè)得的血管位置與手術(shù)符合程度很低[12]，對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)幫助有限。CT檢查具有電離輻射，對(duì)比劑為碘制劑，限制了它在部分人群中的應(yīng)用。DSA除具有CT檢查的缺點(diǎn)外，還具有檢查費(fèi)用昂貴，無(wú)法顯示血管和皮瓣之間的關(guān)系等缺點(diǎn)[13]。

MRA基本為無(wú)創(chuàng)檢查，無(wú)電離輻射，對(duì)比劑腎毒性相對(duì)較小，價(jià)格相對(duì)低廉。3.0 T磁共振3D-CEMRA掃描速度較快，空間分辨率較高，圖像質(zhì)量較好，能夠三維重建，可以清楚、直觀地顯示血管圖像，非常適合皮瓣的術(shù)前檢查。Lenhart等[14]認(rèn)為CE-MRA可取代常規(guī)血管造影。Rozen等[15]通過(guò)移植皮瓣影像學(xué)三維成像使手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者皮瓣結(jié)構(gòu)及血管變異進(jìn)行術(shù)前分析。Michael等[16]將MRI應(yīng)用于骨科常用肌皮瓣重建手術(shù)。Lohan等[17]將3.0 T MRI應(yīng)用于腓腸肌皮瓣移植中，認(rèn)為磁共振在皮瓣移植中具有一定優(yōu)勢(shì)，而且MRI較CT、DSA無(wú)電離輻射損傷。本組10例下肢血管MRA圖像質(zhì)量較好，軟組織分辨率高，可較好地顯示皮瓣各層組織結(jié)構(gòu)。通過(guò)MIP多方向投影獲取多方位的圖像，可以從各角度直觀地顯示大腿血管的起始部位及其走行，獲得血管分型及起始部位的信息，準(zhǔn)確地對(duì)皮瓣進(jìn)行體表定位。MPR可根據(jù)需要調(diào)節(jié)層厚，可以顯示血管的走行和細(xì)小分支及周圍軟組織，從而設(shè)計(jì)皮瓣的大小、深淺。VRT可以通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬和窗中心來(lái)細(xì)致地顯示掃描野內(nèi)管徑不同的血管的長(zhǎng)度、直徑等，從而選擇適合手術(shù)的血管。本組3D-CE-MRA圖像能夠清晰地顯示股前外側(cè)皮瓣區(qū)的動(dòng)脈血管，甚至是較為細(xì)小的穿支動(dòng)脈。通過(guò)對(duì)3D-CE-MRA圖像分析，術(shù)前發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈變異1例，選出了內(nèi)徑適中、長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)倪m合手術(shù)的血管，對(duì)血管長(zhǎng)度、管徑測(cè)量準(zhǔn)確，并準(zhǔn)確判斷出血管的走行方式，與手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)照后沒(méi)有明顯差異。

綜上所述，3D-CE-MRA無(wú)創(chuàng)、安全、圖像清晰，能夠?yàn)樾g(shù)前設(shè)計(jì)個(gè)性化皮瓣提供準(zhǔn)確信息，有助于提高手術(shù)成功率，具有很大的臨床應(yīng)用潛力。本組病例數(shù)較少，在后續(xù)的研究中將增大樣本量。

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