黃巧英， 張 睿， 黃鶴鳴， 趙永陽， 褚曉凡

惡性大腦中動脈腦梗死系大腦中動脈主干完全閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫、腦疝，是腦梗死致殘和死亡的主要因素。國外報道該病的死亡率高達(dá)80%，目前內(nèi)科尚無有效的治療方法［1］。國內(nèi)曾有采用去骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗死有效的報道，2007年歐洲的3個隨機對照研究(HAMLET、DESTINY、DECIMAL)證實去骨瓣減壓手術(shù)可有效地降低惡性大腦中動脈梗死患者的死亡率和致殘率［2～6］，給臨床帶來了令人振奮的結(jié)果。但如何選擇手術(shù)時機和手術(shù)指征目前尚無一致的意見。由于部分患者經(jīng)過內(nèi)科保守治療可以取得較好療效，如進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)，可能會造成不必要侵襲性操作，治療費用會大幅提高，患者及家屬難以接受并有治療過度之嫌。但如延誤了最佳的手術(shù)治療時機，患者的死亡率和致殘率會大大提高。本文通過回顧性分析深圳市人民醫(yī)院2004～2010年惡性大腦中動脈梗死的108例患者的臨床體征、實驗室指標(biāo)和影像學(xué)特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過嚴(yán)密計算，制作DHMS量表，對去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈的時機進(jìn)行初步探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 開放式和回顧性的臨床研究，2004～2010年急診入院患者，根據(jù)頭部CT掃描符合完全大腦中動脈閉塞所致大面積腦梗死患者108例，其中男58例，女50例，年齡34～94歲。所有患者或家屬均知情同意，本研究獲倫理委員會批準(zhǔn)。觀察患者30d內(nèi)的死亡率，根據(jù)手術(shù)與否及是否存活分為4組:(1)手術(shù)后存活組18例;(2)手術(shù)后死亡組9例;(3)非手術(shù)死亡組25例;(4)非手術(shù)存活56例。4組患者既往有心臟病史58例，糖尿病史31例。患者均為急性起病，表現(xiàn)突然偏癱、失語，逐漸出現(xiàn)意識障礙和典型的惡性大腦中動脈梗死的癥狀和體征。頭部CT顯示典型的大腦中動脈主干閉塞的影像學(xué)特征，其中優(yōu)勢大腦半球腦梗死66例，非優(yōu)勢大腦半球腦梗死42例(見圖1)。手術(shù)后3d復(fù)查CT觀察腦梗死占位效應(yīng)的變化。

圖1 典型的惡性大腦中動脈梗死的頭部CT特點

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)起病在5d以內(nèi)的新發(fā)腦梗死;(2)頭部CT顯示的病灶為本次發(fā)病的責(zé)任病灶;(3)OCSP分型(牛津社區(qū)卒中分型)符合完全前循環(huán)梗死(TACI)的癥狀和體征;(4)頭部CT符合惡性大腦中動脈梗死的影像學(xué)特點;(5)無明顯出血性疾病的病史;無嚴(yán)重心肝腎等重要器官的損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病歷資料不全者;(2)無頭部CT證實的腦梗死患者;(3)血液系統(tǒng)疾病或有明顯地出血傾向;(4)缺少量表所需項目的病例。

1.4 手術(shù)時機量表的建立 根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，總結(jié)相關(guān)去骨瓣手術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的影響因素，共收集10個項目:(1)年齡;(2)入院時血糖;(3)入院時第一次血壓;(4)心臟病史;(5)發(fā)病時間;(6)意識狀態(tài);(7)瞳孔改變;(8)肢體癱瘓及下肢病理征;(9)頭部CT顯示的梗死面積和占位效應(yīng);(10)格拉斯哥評分。結(jié)合本研究收集病患資料，用spss13.0統(tǒng)計分析軟件中的非條件多因素logistic回歸分析，得出影響患者30d內(nèi)死亡率的危險因素(見表1)。同時結(jié)合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)計算和修改，制訂出DHMS量表，總分共計10分(見表2)。

1.5 圍手術(shù)期治療和手術(shù)方法 術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用脫水、利尿藥物，對已有腦疝形成者使用呼吸機輔助呼吸。全部使用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口，切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上延伸至頂部中線，向后達(dá)頂結(jié)節(jié)，向前沿正中線至前額發(fā)際，形成約14cm×10cm骨窗，去除骨瓣，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使減壓骨窗向下達(dá)中顱凹底，向后靠近橫竇，骨窗邊緣硬膜提吊后現(xiàn)在顳部切開硬膜，在非主側(cè)半球同時行選擇性病變腦組織切除做充分的內(nèi)減壓后在Y型切開硬膜。對術(shù)前已有小腦幕裂孔疝形成者、術(shù)中見腦搏動差者同時行腦疝復(fù)位及小腦幕裂孔切開術(shù)，視腦膨出情況取顳肌筋膜或帽狀腱膜作減張縫合，達(dá)到充分的側(cè)向減壓，置側(cè)裂池及硬膜外引流(手術(shù)示意圖見圖2)。術(shù)后保證氣道通暢，對術(shù)前明顯誤吸、腦疝時間較長、估計術(shù)后昏迷時間較長者早期氣管切開，對呼吸功能障礙者輔助通氣。注意控制高血糖、高血壓、應(yīng)激性潰瘍及保持水電解質(zhì)平衡。

1.6 結(jié)果分析 采用SPASS13.0統(tǒng)計軟件對收集的病患資料進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析，對4組的基本情況及對4組的評分進(jìn)行多個獨立樣本比較Kruskal-Wallis H檢驗和多個樣本率比較的χ2檢驗。

表1 經(jīng)多因素logistic回歸分析篩選的變量

表2 DHMS量表

圖2 采用美國常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［Standard Large Trauma(rancotomy)］示意圖

2 結(jié)果

術(shù)后3d復(fù)查頭部CT，可見腦組織從減壓窗膨出，腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位減輕(見圖3、圖4)。采用去骨辨減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的患者存活18例(66.7%)，手術(shù)后死亡9例(33.3%)。采用DHMS量表對去骨瓣減壓手術(shù)存活患者、手術(shù)死亡患者、非手術(shù)的存活患者和死亡患者進(jìn)行評分及統(tǒng)計分析(見表3、表4及圖5)。

圖3 手術(shù)前頭部CT改變，可見梗死灶超越分水嶺中線，中線移位＞3mm

圖4 手術(shù)后3d頭部CT改變，可見中線移位明顯好轉(zhuǎn)

圖5 4組惡性大腦中動脈梗死患者的DHMS評分

表3 4組病患基礎(chǔ)數(shù)值的比較

表4 4組惡性大腦中動脈梗死患者的DHMS評分對比表

3 討論

惡性大腦中動脈梗死系大腦中動脈主干完全閉塞，導(dǎo)致大面積腦梗死，可引起嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成，是目前腦梗死患者死亡的主要原因。完全大腦中動脈梗死約占卒中患者的10%，卒中后的2d～5d常常出現(xiàn)致命的腦水腫的臨床征象，國外研究報道該組患者死亡率高達(dá)80%以上［1］。國內(nèi)也有研究表明完全大腦中動脈梗死容易繼發(fā)梗死后出血，從而并發(fā)腦疝，因此病情加重者，應(yīng)考慮顱骨開瓣減壓手術(shù)治療，以挽救患者生命，同時對癱瘓的恢復(fù)也有幫助［5］。近年來國外開展去骨瓣減壓手術(shù)治療完全大腦中動脈梗死取得了令人鼓舞的結(jié)果，去大骨瓣減壓可使水腫的腦組織膨出至顱外，逆轉(zhuǎn)腦組織移位并降低顱內(nèi)壓。多項研究顯示大骨瓣減壓術(shù)能夠降低惡性大腦中動脈梗死后升高的顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，增加軟腦膜的側(cè)枝循環(huán)，改善腦血流灌注［7，8］。Gupta 總結(jié)了文獻(xiàn)中的138例大骨瓣減壓手術(shù)的患者，其中7%的患者功能恢復(fù)正常，35%的患者遺有輕度和中度的功能缺損，58%的患者遺有重度的功能缺損或死亡［8］。Georgiadis(2003年)在對36例采用亞低溫和去骨瓣減壓手術(shù)的患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)單純采用去骨瓣減壓手術(shù)治療患者的死亡率僅為 12%［9］。Schwab(1998年)在63例完全大腦中動脈梗死的患者中行大骨瓣減壓手術(shù)，結(jié)果73%的患者生存，平均barthel指數(shù)是65分，在早期手術(shù)的31例患者中死亡率是16%，barthel指數(shù)是68.8 分［7］。早期去骨瓣減壓不但可以使患者的生存率明顯提高而且可以使急性期的治療時間縮短［7］。國內(nèi)的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)惡性大腦中動脈梗死后采用去骨瓣減壓術(shù)能明顯明顯降低死亡率，并取得較好的療效［6］。本文27例采用去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者，有9例死亡，18例存活(66.7%)，略高于國外的研究結(jié)果［2］?？紤]本組為回顧性的研究，手術(shù)指征和時機掌握不一致和手術(shù)后護(hù)理和治療的不規(guī)范，可能是本組患者死亡率略高的原因。本課題部分患者無法聯(lián)系和隨訪，僅部分病例進(jìn)行了barthel指數(shù)的記錄，故本文僅作30d死亡率的統(tǒng)計分析。

去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的手術(shù)效果關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，什么時機和什么指征下開展去骨瓣減壓手術(shù)治療是目前的關(guān)鍵問題。過早進(jìn)行手術(shù)，可能會造成不必要侵襲性操作，而手術(shù)本身就具備巨大的風(fēng)險，例如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、傷口感染等。此外，治療費用也會大大增加，且有治療過度之嫌。但是治療過晚延誤了最佳的治療時機，患者的死亡率和致殘率又會大大提高。目前國內(nèi)外采用了不同的手術(shù)適應(yīng)證。如Glass評分、意識改變、體征的改變等，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外有研究提出的手術(shù)適應(yīng)證為:經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，處于腦疝早期，顱內(nèi)壓≥4kPa，CT見大面積腦梗死和腦水腫，中線移位≥5mm，基底池受壓，年齡≤70歲，無其他器官的嚴(yán)重病變。但是關(guān)于手術(shù)時機仍有很多爭議，這是決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素［10］。盡管國外的研究顯示早期去骨瓣減壓不但可以使患者的生存率明顯提高而且可以使急性期的治療時間縮短［7］。然而近年來發(fā)表的2個Meta分析都沒能證實早期手術(shù)在降低大面積腦梗死患者的病死率和改善功能恢復(fù)方面優(yōu)于晚期手術(shù)［11，12］。

本研究在閱讀了國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，統(tǒng)計10個相關(guān)影響因素，表1經(jīng)非條件多因素logistic回歸分析，篩選出發(fā)病時間、意識狀態(tài)、肢體癱瘓及下肢病理征、格拉斯哥評分均為影響惡性大腦中動脈梗死30d死亡率的危險因素。同時采用瞳孔變化、意識狀態(tài)變化等動態(tài)指標(biāo)反映了腦水腫的情況及腦疝的形成過程［1］。動態(tài)的頭部CT改變也是影響預(yù)后的重要因素［13，14］。結(jié)合本研究的病例資料進(jìn)行反復(fù)的分析計算和修改，初步制定出判斷手術(shù)時機的量表，分別對手術(shù)存活、手術(shù)死亡和沒手術(shù)死亡、沒手術(shù)存活的病例進(jìn)行回顧性的評估。在對發(fā)病時間進(jìn)行統(tǒng)計比較時顯示，4組間未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，考慮為發(fā)病時間與死亡率相關(guān)，但是與手術(shù)時機選擇相關(guān)性不大。同時該量表是一個動態(tài)量表，可以在不同的發(fā)病時間對病情出現(xiàn)變化的梗死患者進(jìn)行評分。瞳孔、意識、病理征、格拉斯哥評分、頭部CT的變化反映了腦組織移位、顱壓升高、腦疝形成的過程，其綜合評分結(jié)果可以作為臨床上是否行去骨瓣減壓手術(shù)的一個量化指標(biāo)。圖5及表4結(jié)果證實采用該量表評分的4組病例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有明顯的差異，手術(shù)存活組及非手術(shù)死亡組的患者得分均較高，平均值＞4分，而手術(shù)死亡組和非手術(shù)存活組的患者得分均較低，平均值＜4分，4組手術(shù)時機評分經(jīng)統(tǒng)計檢驗后顯示有顯著性差異，考慮手術(shù)時機評分量表評分≥4分可能為進(jìn)行手術(shù)的一個衡量時機點。其中非手術(shù)死亡組的得分較高提示其適合手術(shù)但是延遲了手術(shù)治療時機從而預(yù)后不佳，手術(shù)死亡組得分低顯示其不適合手術(shù)，過度積極采用手術(shù)治療，有可能增加手術(shù)及手術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后同樣不佳的同時增加社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。結(jié)論:本研究結(jié)果證實該量表對手術(shù)時機的判斷具有一定的價值，手術(shù)時機評分量表評分≥4分可作為臨床判斷手術(shù)時機的一個量化指標(biāo)。

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