董靜毅 阮緒廣 程平瑞 梁健華 林麗田 何仲賢

急診闌尾炎行開腹闌尾切除術，常用硬膜外麻醉，術中患者多有精神緊張和牽拉反應。為減輕其不良反應，常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。本臨床研究觀察咪達唑侖復合芬太尼用于硬膜外麻醉下開腹闌尾切除術，與傳統(tǒng)的氟哌利多復合芬太尼比較其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇急診闌尾切除手術50例。其中男性25例，女性25例，年齡20～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術前凝血功能檢查正常，隨機分成MF組:咪唑安定復合芬太尼組(n=25);DF組:氟哌利多復合芬太尼組(n=25)。

1.2 麻醉方法 患者不用術前藥，入室常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測心電(EKG)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。上肢靜脈開放，靜脈滴注乳酸林格液5～10 ml/(kg·h)。選擇T12～L1硬膜外穿刺置管，局麻藥為2%利卡多因3 ml+0.75%羅哌卡因10～13 ml，麻醉平面控制在T6-L3。切皮前MF組靜脈緩慢注入咪達唑侖0.06 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，DF組注入氟哌利多50 μg/kg和芬太尼1.0 μg/kg。在手術過程中，所有患者均面罩吸氧3 L/min。

1.3 觀察指標

1.3.1 牽拉反應觀察 牽拉腹膜與內(nèi)臟均無反應為0級;輕度惡心、無體動無嘔吐為1級;惡心癥狀明顯，體動、有或無嘔吐為2級;牽拉痛顯著，鼓腸現(xiàn)象不易回納為3級。

1.3.2 評估鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分［1］:5分，能正常呼名并有反應;4分，正常呼名反應冷漠;3分，大聲呼名才有反應;2分，只能推動有反應;1分，推動無反應。

1.3.3 遺忘評定標準:不會產(chǎn)生遺忘(Ⅰ級);不完全遺忘(Ⅱ級);完全遺忘(Ⅲ級)。

1.3.4 記錄不良反應的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MF組患者術中牽拉反應輕微，能更好地抑制術中牽拉反應(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術中牽拉反應例數(shù)(n=25)

2.2 MF組患者術中不同時刻點警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分低于DF組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中不同時刻點OAA/S評分(n=25)

表3 兩組患者術中遺忘率情況(n=25)

2.3 MF組患者術中遺忘率高于DF組(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者年齡、性別及體重差異無統(tǒng)計學意義。兩組術中收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SP02)等參數(shù)比較無統(tǒng)計學意義。兩組患者不良反應的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等無明顯差異。

3 討論

由于闌尾根部有T4以下交感和來自脊髓背核的迷走神經(jīng)支配，闌尾切除術采用硬膜外麻醉難以消除牽拉反應［2］，加之急診手術患者緊張和腹部疼痛，術中醫(yī)務人員的言語交談，器械操作的聲音也會對患者產(chǎn)生一定程度上的精神刺激。為消除這些不良因素，在手術期需輔助靜脈藥物來保證良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。氟哌利多復合芬太尼是一種常用的藥物組合，取得了一定的效果，但乃不盡理想。本研究結果顯示，氟哌利多復合芬太尼組，鎮(zhèn)靜程度不足，仍有惡心嘔吐、牽拉痛等不良反應。

咪達唑侖是一種水溶性苯二氮卓類藥，通過對GABA調(diào)節(jié)蛋白的抑制，增強GABA的作用，有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，還可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用［3］有資料顯示它與芬太尼復合使用可顯著減輕交感神經(jīng)的興奮反應，對呼吸循環(huán)的影響較其他麻醉藥物輕微，副作用較小，惡心嘔吐發(fā)生率較低。而作為硬膜外穿刺前的靜脈注射可以起到穩(wěn)定血壓與心率，減輕患者的焦慮感，并具有順行性遺忘的作用［4］。在本研究中表明，咪達唑侖復合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術，可以緩解交感神經(jīng)興奮反應，能提供適當?shù)逆?zhèn)靜程度，并能夠基本消除因內(nèi)臟牽拉而產(chǎn)生的反應反射，呼吸循環(huán)的抑制少見。

對于遺忘的程度上可以分為自行回憶和經(jīng)過提示后回憶稱之為不全遺忘;經(jīng)過提示后也不能回憶的稱為完全遺忘。本研究中MF組術中的OAA/S評分明顯低于DF組，在手術后隨訪發(fā)現(xiàn)，MD組中85%的患者存在完全遺忘，其余均為不完全遺忘。有資料表明當咪達挫侖用量達0.045 mg/kg時，產(chǎn)生的遺忘作用最為明顯。由于本組選擇的病例都是年輕病例，雖然有資料顯示咪達唑侖在70歲以上的老年人應用也是安全的［5］，但老年人的耐受力比較低，用于老年人有待于進一步探討。

總之，咪達唑侖復合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術，鎮(zhèn)靜、遺忘和抗牽拉效果明顯，是一種安全可靠的硬膜外麻醉輔助用藥。

［1］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation sale，study with intravenous midazolam.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-251.

［2］趙艷，侯銀西.哌替啶胃復安預防闌尾切除術中牽拉反應的臨床觀察.貴陽醫(yī)藥，2001，25(3):225.

［3］庒心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:500.

［4］肖紅，張?zhí)m，徐宏偉，等.局麻術中咪唑安定順性遺忘與鎮(zhèn)靜深度的關系.臨床麻醉學雜志，2003，19(11):694-695.

［5］曾莉，吳新民.不同劑量咪唑安定在纖維胃鏡檢查中的鎮(zhèn)靜作用.中華麻醉學雜志，1998，9(18):395-397.