尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(山東濟(jì)南，250011)

近二十年來，我國中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的蓬勃開展極大地豐富了我國肝病治療學(xué)內(nèi)容，不僅取得了一大批重要的研究成果，更為重要的是，中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐過程深刻地影響了人們的就醫(yī)觀念，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療多種肝病已成為絕大多數(shù)肝病患者的首選。聯(lián)合優(yōu)于單用、互補(bǔ)勝于競爭已被幾十年來中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所證明。從某種意義上說，也許這才是我國肝病學(xué)術(shù)發(fā)展真正的潛力與優(yōu)勢(shì)所在。

今天，在肯定中西醫(yī)結(jié)合肝病研究成績和貢獻(xiàn)的同時(shí)，我們也應(yīng)該清醒地看到這一領(lǐng)域仍有諸多困擾和難題需要中西醫(yī)肝病學(xué)界的同仁們用智慧、學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去進(jìn)行逐一化解?？傮w而言，當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的困擾與難題主要有以下3個(gè)方面。

1 專業(yè)隊(duì)伍“一頭偏”

中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的結(jié)合，就中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的科學(xué)使命而言，自然也應(yīng)當(dāng)是由中學(xué)西人員組成的中醫(yī)肝病專業(yè)隊(duì)伍和西學(xué)中人員組成的西醫(yī)專業(yè)隊(duì)伍去共同完成。但是，多年來，中西醫(yī)結(jié)合肝病研究專業(yè)人員和專業(yè)隊(duì)伍組成存在嚴(yán)重的“一頭偏”現(xiàn)象，是單向的，即中西醫(yī)結(jié)合肝病研究基本上是在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的，專業(yè)隊(duì)伍也主要由中醫(yī)從業(yè)者組成，鮮有西醫(yī)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)并進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合肝病研究者。這一現(xiàn)象產(chǎn)生的根源在于當(dāng)前中醫(yī)治療的針對(duì)目標(biāo)已經(jīng)由傳統(tǒng)的中醫(yī)病證全面轉(zhuǎn)換到乙型肝炎、丙型肝炎等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，這種治療目標(biāo)的轉(zhuǎn)換就要求中醫(yī)專業(yè)人員在運(yùn)用中醫(yī)理論和方法治療西醫(yī)疾病時(shí)必須融進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理念，吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，也就是說必須有一個(gè)“中學(xué)西”的過程，這是必然的，也是普遍的。從這種意義上說，幾乎每一位中醫(yī)肝病工作者其實(shí)都是中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)隊(duì)伍中的一員，中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的任務(wù)也就主要由他們承擔(dān)起來。

對(duì)西醫(yī)肝病專業(yè)人員而言則往往只需進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與研究，他們所關(guān)注的更多的是國外最新研究現(xiàn)狀特別是歐美研究動(dòng)態(tài)，他們追求的研究內(nèi)容和目標(biāo)是“高、新、尖”，他們也更在意跟蹤和借鑒國外的最新研究成果。很難想象西醫(yī)專家自動(dòng)去對(duì)中醫(yī)理論和方法進(jìn)行系統(tǒng)深入地專業(yè)學(xué)習(xí)和研究，因此，他們很難真正介入到中西醫(yī)結(jié)合肝病研究中來。由于與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)教學(xué)、科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，規(guī)模小，又缺乏強(qiáng)有力的制藥企業(yè)的學(xué)術(shù)助推力，使中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)隊(duì)伍形成嚴(yán)重的不對(duì)等態(tài)勢(shì)。雖然中醫(yī)肝病學(xué)界也不乏學(xué)養(yǎng)深厚、識(shí)見廣博、經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)貫中西的睿智之士，但由于總體人數(shù)偏少，難以形成與西醫(yī)對(duì)等的學(xué)術(shù)群體，因此，他們的聲音是微弱的，很難有效地影響中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的宏觀走勢(shì)。

專業(yè)隊(duì)伍“一頭偏”現(xiàn)象使中西醫(yī)結(jié)合肝病研究局限在一定的范圍和領(lǐng)域之內(nèi)，無論在研究的廣度、深度及普遍性等方面都受到很大限制。更為重要的是學(xué)習(xí)了西醫(yī)的中醫(yī)人與學(xué)習(xí)了中醫(yī)的西醫(yī)人，由于二者教育背景不同，在學(xué)術(shù)視野、思維方式等方面都會(huì)有很大差別，而正是這種有著巨大差別的中西醫(yī)學(xué)者之間的學(xué)術(shù)交融與對(duì)接，才可能碰撞出中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的科學(xué)火花，也只有在中西醫(yī)互以全新的視角審視對(duì)方時(shí)才會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)。而專業(yè)隊(duì)伍一頭偏現(xiàn)象使中西醫(yī)失去了對(duì)等的學(xué)術(shù)溝通與銜接，從而在某種程度上窒息了學(xué)術(shù)研究的活躍與靈動(dòng)，滯緩了中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的科學(xué)步伐。這一現(xiàn)象不禁使我們想起上世紀(jì)五十年代，毛澤東主席在發(fā)出“中西醫(yī)結(jié)合”號(hào)召時(shí)指出的“我看如能在1958年每個(gè)省市、自治區(qū)各辦一個(gè)70～80人的西醫(yī)離職學(xué)習(xí)班，以兩年為期，則在1960年冬或1961年春，我們就有大約2 000名這樣的中西醫(yī)結(jié)合的高級(jí)醫(yī)生，其中可能出幾個(gè)高明的理論家?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，1960年全國有西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班37個(gè)，學(xué)員2 300人，還有在職學(xué)習(xí)中醫(yī)的3.6萬人，這些人日后大多成為我國各專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合的技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人，在他們各自的研究領(lǐng)域都取得了一大批重要的科研成果。新近因發(fā)現(xiàn)青蒿素而獲得美國拉斯克獎(jiǎng)的中醫(yī)藥科學(xué)家屠呦呦就是很好的例證，有力地證明了毛澤東主席偉大的科學(xué)預(yù)見性。正是這一強(qiáng)有力的行政措施助推了中西醫(yī)結(jié)合這一科學(xué)工程的實(shí)施與發(fā)展，反觀當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合肝病研究所缺少的也正是這樣一支西學(xué)中的專業(yè)隊(duì)伍。正如拉斯克基金會(huì)負(fù)責(zé)人韋恩勞頓所言：中國傳統(tǒng)醫(yī)藥中仍有很多東西有待發(fā)掘，只是需要找到愿意花費(fèi)大量時(shí)間篩選這類產(chǎn)品并將其開發(fā)以供使用的人。

2 學(xué)術(shù)理念“一邊倒”

近十余年來，隨著干擾素、核苷類藥物的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)積累，使乙型肝炎、丙型肝炎等感染性肝臟疾病的治療發(fā)生了革命性變化，在使廣大患者獲益的同時(shí)，也在深刻改變著肝病學(xué)界的學(xué)術(shù)理念?？共《舅幬锏淖饔玫匚蝗找嫱怀龊椭匾蔀橐倚透窝?、丙型肝炎等感染性肝病絕對(duì)的主導(dǎo)治療，眾多的相關(guān)研究也主要圍繞抗病毒治療展開，如優(yōu)化治療、耐藥管理等。在抗病毒治療理念不斷強(qiáng)化的同時(shí)，中醫(yī)藥治療的作用和地位卻日漸淡化并趨于從屬和邊緣化，形成學(xué)術(shù)理念的“一邊倒”現(xiàn)象。

當(dāng)我們打開每一本主流肝病學(xué)術(shù)刊物，當(dāng)我們走進(jìn)每一個(gè)肝病學(xué)術(shù)會(huì)議的會(huì)場，我們看到和聽到的，都會(huì)使我們深切地感受到無處不在的學(xué)術(shù)理念“一邊倒”的現(xiàn)象，甚至連集中了國內(nèi)肝病學(xué)界頂尖專家智慧的具有普遍指導(dǎo)意義的權(quán)威文獻(xiàn)在對(duì)我國肝病防治提出建設(shè)性指導(dǎo)意見的同時(shí)，也在傳達(dá)給我們中醫(yī)藥治療的作用和療效并不確定的信息。我們說對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎等感染性肝病，強(qiáng)調(diào)病因治療，突出抗病毒治療的作用都是完全正確和非常必要的，學(xué)術(shù)理念出現(xiàn)的偏頗不是因?yàn)槲覀儚?qiáng)調(diào)抗病毒治療，而是在于我們忽略了其他相關(guān)治療特別是中醫(yī)藥治療的作用;充分借鑒國外研究成果也是非常需要和完全應(yīng)該的，學(xué)術(shù)理念“一邊倒”也不是因?yàn)槲覀儗?duì)國外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)的關(guān)注，而在于我們往往輕視了國人自身的經(jīng)驗(yàn)和智慧。這一現(xiàn)象深刻反映了西醫(yī)肝病學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)肝病理論體系普遍既缺少認(rèn)知，更缺乏認(rèn)同。

學(xué)術(shù)理念“一邊倒”使中西醫(yī)失去了對(duì)等的學(xué)術(shù)研究基礎(chǔ)，以這樣的理念而論，中西醫(yī)結(jié)合就非但毫無優(yōu)勢(shì)可言，甚至連結(jié)合的必要都沒有了，這顯然是片面的，甚至是錯(cuò)誤的。

其實(shí)，病毒性肝炎及其相關(guān)疾病是一組古老的疾病，中醫(yī)學(xué)早在2 000多年前的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》中就有了黃疸、鼓脹病的專門記載和論述，反映了古人進(jìn)行肝病研究的悠久歷史。經(jīng)過歷代醫(yī)學(xué)家的辛勤探索和總結(jié)，形成了解剖學(xué)、生理病理學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病學(xué)、證候?qū)W、治法學(xué)、方藥學(xué)及調(diào)養(yǎng)學(xué)等完整的中醫(yī)肝病理論體系。這一體系既展示了中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)與臨床特色，也符合西醫(yī)學(xué)肝病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，其主要內(nèi)容與西醫(yī)學(xué)理論都是相關(guān)的，相近的，甚至是完全一致的，具有很強(qiáng)的對(duì)應(yīng)性，特別是在眾多不同的治療環(huán)節(jié)都有許多真實(shí)的契合點(diǎn)，如早在1900多年前《金匱要略》一書在論述肝病治法時(shí)就指出：“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用酸味藥五味子提取物制成聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇，用苦味藥山豆根提取物制成肝炎靈，用甘味藥甘草提取物制成甘利欣、甘平、甘美等，而這些藥物都已成為臨床主流保肝藥物，在多種肝病治療中發(fā)揮了重要作用，這是偶然的巧合還是科學(xué)穿越時(shí)空的碰撞和交融?

近年來，某些中醫(yī)治法方藥的作用機(jī)制和療效機(jī)理不斷得到證實(shí)，中醫(yī)藥調(diào)控免疫失衡、減輕肝臟炎癥、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善肝臟循環(huán)及阻抑肝纖維化的發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制得到進(jìn)一步認(rèn)知與闡明，中醫(yī)藥改善癥狀體征療效的生物學(xué)基礎(chǔ)也在不斷得到揭示。中醫(yī)藥為肝病治療提供了約80%以上的保肝藥物(五味子制劑、甘草制劑、山豆根制劑、女貞子制劑等)，我國約80%以上的抗肝纖維化研究論文集中在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域。約80%以上的慢性乙型肝炎患者接受過或正在接受中醫(yī)藥治療。我國天然藥物資源豐富，中藥資源種類約有12 807種，其中含藥用植物11 146種，有巨大的選擇空間，也為肝病中藥新藥研制提供了可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。這些數(shù)字生動(dòng)地說明了中醫(yī)藥研究領(lǐng)域廣闊，是一塊挖掘不盡的科學(xué)富礦，其深厚的學(xué)術(shù)積淀和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是我們用幾張圖表和幾組數(shù)據(jù)所能包容和說明得了的。所有這些都使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到我們必須建立起這樣一種學(xué)術(shù)理念，那就是：用中醫(yī)理論和方法治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟疾病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)，我們決不可妄自菲薄，在我國，沒有中醫(yī)學(xué)介入的肝病學(xué)術(shù)體系是不完整的。

3 技術(shù)細(xì)節(jié)有缺陷

除上述專業(yè)隊(duì)伍不對(duì)等和在學(xué)術(shù)理念上的偏差之外，當(dāng)前，中西醫(yī)結(jié)合肝病研究在思路方法與若干技術(shù)細(xì)節(jié)方面也存在許多缺陷與不足，這些缺陷與不足主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 理論支撐點(diǎn)未建立 中西醫(yī)結(jié)合不是中醫(yī)和西醫(yī)的方法或藥物的簡單相加，是需要有堅(jiān)實(shí)的理論支撐的，而完整的中西醫(yī)結(jié)合的理論體系是由眾多的中西醫(yī)理論互融點(diǎn)組成的，如中西醫(yī)對(duì)肝臟生理學(xué)認(rèn)識(shí)的一致性或相近性;中西醫(yī)肝病主要病因的對(duì)應(yīng)性 (病毒與雜氣、飲酒與乙醇、蟲毒與血吸蟲等);發(fā)病學(xué)規(guī)律的趨同性 (演變規(guī)律、臨床表現(xiàn)、預(yù)后);中西醫(yī)肝病治療在方法學(xué)上的互補(bǔ)性;中醫(yī)疾病與西醫(yī)疾病的內(nèi)在聯(lián)系，中醫(yī)證候和西醫(yī)病變的相關(guān)性和背離性等最基本的理論問題，只有將這些基本理論問題認(rèn)識(shí)清楚、闡述透徹，才能為中西醫(yī)結(jié)合肝病研究建立起強(qiáng)有力的理論支撐，也才能有效地指導(dǎo)臨床。惜目前因缺乏對(duì)中醫(yī)肝病理論的深層次挖掘和系統(tǒng)的中西醫(yī)對(duì)比研究，中西醫(yī)結(jié)合的理論支撐點(diǎn)至今尚未建立，一些基本的理論問題也還沒有得到很好的解決。

3.2 臨床切入點(diǎn)不明確 中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床研究作為一項(xiàng)復(fù)雜的實(shí)踐過程。本應(yīng)由中西醫(yī)互融滲透、借鑒吸納、優(yōu)選重組等具體步驟來完成，最終形成針對(duì)某些肝臟疾病的中西醫(yī)雙診雙治的診療體系。在這一體系中根據(jù)不同肝病及肝病的不同階段、不同環(huán)節(jié)的治療需要或以中為主、以西為輔，或以西為主、以中為輔，或中西并重;或先西后中，或先中后西，或中西同用，而主次先后及介入的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均依中西醫(yī)各自的作用定位和療效特點(diǎn)而定，因此選準(zhǔn)中西醫(yī)結(jié)合的臨床切入點(diǎn)就成為關(guān)鍵中的關(guān)鍵。但由于目前中西醫(yī)各自所本有的局限與不足，使臨床切入點(diǎn)的選擇遇到巨大的理論瓶頸和困難。主要如中醫(yī)“證”的生物學(xué)本質(zhì)至今尚未認(rèn)知與闡明，中醫(yī)藥治療的具體療程尚未確定，中藥復(fù)方特別是水煎湯劑的量效關(guān)系尚不明確，藥物與劑量調(diào)整尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指征等;而西醫(yī)抗病毒治療的適應(yīng)癥限制、生物應(yīng)答不全、病毒變異及耐藥等問題也都遠(yuǎn)未解決，抗病毒治療的確切療程亦未確定;西醫(yī)對(duì)非感染性肝病的治療在方法學(xué)上所存在的局限性甚至治療乏術(shù)等等。這些缺陷與不足在為中西醫(yī)結(jié)合提供巨大空間的同時(shí)也在理論與實(shí)踐兩個(gè)層面增加了中西醫(yī)結(jié)合與對(duì)接的難度，使臨床切入點(diǎn)難以確定，使中西醫(yī)結(jié)合診療帶有很大的隨意性，有時(shí)甚至是盲目的，這一現(xiàn)狀不但使科學(xué)合理的臨床路徑難以建立，距循證醫(yī)學(xué)的宗旨和要求更是差之甚遠(yuǎn)。

3.3 科研方法學(xué)有誤區(qū) 科研是推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，這一領(lǐng)域在取得一大批重要成果的同時(shí)，也還存在許多的方法學(xué)誤區(qū)，主要表現(xiàn)在如千篇一律“拉郎配”，就是牽強(qiáng)地將病因病機(jī)、證候治法等一些中醫(yī)病理概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些客觀元素如分子生物學(xué)微觀指標(biāo)進(jìn)行“拉郎配”、“強(qiáng)對(duì)應(yīng)”，如將中醫(yī)“疫毒”、“瘀熱”這樣一些宏觀的中醫(yī)病理概念與西醫(yī)肝纖維化HSC(肝星狀細(xì)胞)活化、ECM(細(xì)胞外基質(zhì))堆積等聯(lián)系起來相提并論，并用清熱解毒、活血化瘀等宏觀治法對(duì)這些微觀指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，構(gòu)想過于牽強(qiáng)、設(shè)計(jì)過于隨意，這種固定單一的模式限制了創(chuàng)新性思維，難以產(chǎn)生高水平成果，得出的結(jié)論往往并無任何意義。再如課題設(shè)計(jì)盲目追求高起點(diǎn)、新指標(biāo)，千方百計(jì)捕捉一些中西醫(yī)根本不搭邊的所謂新內(nèi)容，新方法，似乎只有運(yùn)用了信息技術(shù)、系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)，只有體現(xiàn)基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)組學(xué)等內(nèi)容和指標(biāo)才算是科研，縱觀目前大部分科研項(xiàng)目模式大同小異，看似“高、新、尖”，實(shí)則空中樓閣。違背了中西醫(yī)結(jié)合科研所應(yīng)遵循的源之于臨床、證之于實(shí)驗(yàn)、又返回臨床即臨床-實(shí)驗(yàn)-臨床的基本路徑，缺乏理論過渡和實(shí)踐基礎(chǔ)，因此，雖然得出的結(jié)論往往是肯定的，但理論意義與實(shí)用價(jià)值卻總是難如人意。

化解上述困擾與難題，消除中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的理論障礙是我們每一位肝病學(xué)界同仁的神圣職責(zé)，我們要胸襟博大，目光高遠(yuǎn)，清醒地認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合是兩種醫(yī)學(xué)體系并存所作出的必然選擇;認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)肝病理論體系在科學(xué)本質(zhì)上的趨同性和方法學(xué)上的互補(bǔ)性;認(rèn)識(shí)到只有中西醫(yī)兩種科學(xué)元素的匯聚與交融才能催生出創(chuàng)新性研究成果，從而使我們不必再一遍遍地重復(fù)和照搬國外研究的數(shù)據(jù)和圖表，使我國肝病學(xué)術(shù)研究真正領(lǐng)先世界成為可能。