金 華 馬俊亮 徐 然 于福華

本溪市傳染病院感染病房 (遼寧本溪，117000)

重型肝炎因肝細(xì)胞廣泛壞死，肝功能?chē)?yán)重障礙，有害代謝產(chǎn)物大量積蓄，抑制肝細(xì)胞再生，并造成肝外其他臟器受累，因此，患者病情發(fā)展迅速，病死率高，尤其晚期重型肝炎患者，病死率達(dá)80%［1］。近年來(lái)，人工肝血漿置換 (PE)廣泛應(yīng)用于重型肝炎的治療，大大提高了臨床療效，使越來(lái)越多的重型肝炎患者從中受益，尤其對(duì)早、中期患者有較好的療效，明顯提高存活率?，F(xiàn)就48例臨床應(yīng)用結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 92例患者均為2006年12月-2010年9月在我院住院治療的重型肝炎患者，診斷符合2005年全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議 (北京)制定的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男75例，女17例，年齡在28～69歲，平均41.3歲。92例患者中乙型肝炎49例，丙型肝炎10例，乙、丙重疊7列，甲肝或戊肝4例，免疫性肝炎6例，未分型7例，中毒性?xún)衫渌?例。兩組病例年齡、性別、病情比較差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)。患者入院后的病情按凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)分期［3］，30% ＜PTA≤40%為早期，20% ＜PTA≤30%為中期，PTA≤20%為晚期，具體情況見(jiàn)表1、表2，在治療前并發(fā)癥的構(gòu)成上差異無(wú)顯著性學(xué)意義 (P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 重型肝炎患者按急慢性分型的病例數(shù)

表2 重型肝炎患者按早中晚分期的病例數(shù)

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較［n(%)］

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科綜合治療 所有患者均給予內(nèi)科綜合治療，包括臥床休息，補(bǔ)充足夠的能量、維生素、維持水電解質(zhì)平衡，并常規(guī)應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，甘利欣，還原型谷胱甘肽，門(mén)冬氨酸鉀鎂，新鮮血漿，白蛋白，控制感染，對(duì)癥處置肝性腦病及腹水等。

1.2.2 人工肝支持治療 治療組患者48例在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上予以PE治療，采用WLXGX-888型偉力血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)作為動(dòng)力，應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯PIS型血漿分離器，及其配套的一次性耗材。為膜式血漿分離法。先依個(gè)體用單針雙腔導(dǎo)管以頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置建立體外血液循環(huán)通路。治療前根據(jù)患者血凝情況，給予不同劑量的肝素，一般首劑0.5～0.8mg/kg，治療中根據(jù)患者體重，PTA跨膜壓，分漿流速，決定追加量。補(bǔ)充血漿前予以地塞米松5mg靜推，肌注異丙嗪25mg，預(yù)防過(guò)敏等不良反應(yīng)，治療中血流速度為80～100ml/min，血漿分離速度為22～28ml/min，每次置換量依病人身高、體重決定、一般為2 000～2800ml，置換時(shí)間為90～150分鐘左右。注意保持補(bǔ)液量與置換量的平衡，補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，治療中監(jiān)測(cè)心電、血壓，密切注意病情變化及跨膜壓、動(dòng)脈壓情況，嚴(yán)格治療室內(nèi)消毒及室溫調(diào)控。每例患者治療1～6次，平均2.7次，共計(jì)131次，治療間歇3～5天。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察各組患者治療前后癥狀、體征、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、PTA、血糖變化情況及不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)征、禁忌征及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)制定［4］。顯效：癥狀消失，并發(fā)癥治愈，黃疸穩(wěn)定下降，出院時(shí)患者血清TBil≤83μmol/L，ALT、AST＜3倍正常值。有效：癥狀消失或緩解，并發(fā)癥控制，TBil下降超過(guò)治療前50%，ALT、AST≤正常值3倍。無(wú)效：肝功能衰竭和 (或)并發(fā)癥而死亡的病例或病情加重，放棄治療或自動(dòng)出院、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 治療組48例經(jīng)PE治療后，臨床癥狀均有不同程度的改善，乏力、腹脹減輕、食欲增加、精神好轉(zhuǎn)、意識(shí)轉(zhuǎn)清等，癥狀多在6～12小時(shí)好轉(zhuǎn)，持續(xù)1～4天后反復(fù)。

2.2 不同時(shí)期兩組患者療效比較 見(jiàn)表4。

表4 重型肝炎不同時(shí)期治療組與對(duì)照組療效觀察(±s)

表4 重型肝炎不同時(shí)期治療組與對(duì)照組療效觀察(±s)

期別治療組顯效 有效 無(wú)效 有效率(%)對(duì)照組顯效 有效 無(wú)效 有效率(%)早期 6 3 1 (90.00) 3 3 5 (54.54)中期 7 9 6 (72.72) 2 5 11 (38.88)晚期 1 3 12 (25.00) 0 3 12 (20.20)合計(jì) 14 15 19 (60.41) 5 11 28 (36.38)

2.3 各型重型肝炎療效比較 見(jiàn)表5。

表5 各型重型肝炎治療組與對(duì)照組療效觀察(±s)

表5 各型重型肝炎治療組與對(duì)照組療效觀察(±s)

型別治療組顯效 有效 無(wú)效 有效率(%)對(duì)照組顯效 有效 無(wú)效 有效率(%)急性 1 0 2 (33.33)0 0 3 0亞急性 4 6 3 76.92 1 3 7 (36.36)慢性 7 13 12 (62.50) 1 7 22 (26.67)合計(jì) 12 19 17 (64.58) 2 10 32 (27.27)

亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎療效確切，與對(duì)照組相比差異有顯著性意義 (P＜0.05)，急性重型肝炎效果不明顯，與對(duì)照組相比差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)。治療組中9例并發(fā)肝性腦病的患者兩例存活 (22.2%)，24例并發(fā)腹膜炎者9人存活 (40%)，4例并發(fā)肝腎綜合征者全部死亡，4例并發(fā)消化道出血者1人存活 (25%)。此與對(duì)照組總體有效率相比差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)。

2.4 兩組患者治療前后肝功能變化比較 見(jiàn)表6。PE治療前后肝功能及凝血功能均有明顯改善，與對(duì)照組相比差異有顯著性意義 (P＜0.05)。本研究針對(duì)PE前及PE后次晨TBil反彈情況進(jìn)行分析，膽紅素上升幅度在 -32.74～296.32μmol/L，反 彈 率 為 -10.22% ～ 150.33%， 平 均(69.32±37.83)%，Speaman等級(jí)相關(guān)分析，好轉(zhuǎn)組 (顯效+有效)TBil反彈為 (27.43±19.86)%。無(wú)效組 (死亡+退院) 為 (47.32±17.49)%，差異有顯著性意義 (P＜0.05)，預(yù)后與TBil反彈呈正相關(guān) (P＜0.05)。

2.5 兩組患者治療前后電解質(zhì)、腎功能、血糖變化情況 見(jiàn)表7。治療組腎功能、血糖明顯改善，與對(duì)照組比較有顯著差異 (P＜0.05)，電解質(zhì)治療前后無(wú)明顯差異 (P＞0.05)。

2.6 不良反應(yīng) 血漿置換48例，共131次，不良反應(yīng)共21次，占16.03%。其中9例血漿過(guò)敏、皮膚騷癢、蕁麻疹(6.8%)，兩例溶血反應(yīng) (1.52%)，5例穿刺部位皮下瘀血(3.80%)，3例低血壓 (2.20%)，以上不良反應(yīng)經(jīng)抗過(guò)敏、對(duì)癥、增加補(bǔ)漿、調(diào)整治療參數(shù)，均很快緩解，無(wú)1例終止治療。

3 討論

肝臟是人體重要的代謝器官，起著調(diào)節(jié)能量供應(yīng)，合成多種生命物質(zhì)，清除毒素，維持全身器官穩(wěn)定狀態(tài)的作用，重型肝炎因短時(shí)間內(nèi)大量肝細(xì)胞變性壞死，肝臟解毒功能下降，物質(zhì)代謝障礙，體內(nèi)膽紅素，內(nèi)素素，炎性介質(zhì)，血氨，中分子物質(zhì)等增多，嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)，致晚期并發(fā)多臟器障礙 (MODS)或多臟器功能衰竭 (MOF)，而合并嚴(yán)重感染及MOF是重型肝炎死亡直接原因［5］。內(nèi)科治療效果差，肝移植是各種不可逆急性肝病的救命措施［6］。由于供體的缺乏及經(jīng)濟(jì)原因，使得只有少部分患者可以接受肝移植治療，需要人工肝臟來(lái)暫時(shí)替代肝臟的部分功能，而血漿置換的應(yīng)用，則為大部分重肝患者的治療開(kāi)辟了新途徑，明顯提高了生存率。

血漿置換的機(jī)制是清除體內(nèi)大量小分子毒性物質(zhì)，消除針對(duì)衰竭肝臟及全身組織的毒性作用，直接排除膽紅素和毒素，切斷肝衰竭的惡性循環(huán)，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使損傷肝細(xì)胞再生，防止多臟器功能衰竭，最終獲得生存［7］。同時(shí)補(bǔ)充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子，調(diào)理素，白蛋白等，以代替肝臟部分解毒、排泄及生物合成功能。改善嚴(yán)重肝病患者臨床癥狀，為肝功能恢復(fù)及肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件［8］。

表6 重型肝炎治療前后治療組與對(duì)照組肝功能PTA變化比較(±s)

表6 重型肝炎治療前后治療組與對(duì)照組肝功能PTA變化比較(±s)

組別 n ALT(U/L) TBil(μmol/L) Alb(g/L) CNE(U/L) PTA(%)治療組 治療前 169.54±105.23 473.34±149.43 25.69±5.31 2214.32±714.24 24.6±11.42治療后 n=48 74.20±80.32 284±120.32 29.43±4.10 3514.00±804.62 36.7±13.69對(duì)照組 治療前 143.20±104.30 496.47±120.64 24.75±4.96 2429.40±634.56 29.11±10.38治療后 n=44 104.29±87.64 420.32±120.47 23.31±4.792212.58±590.34 22.46±8.47

表7 兩組患者電解質(zhì)、腎功能、血糖治療前后變化情況 (±s)

表7 兩組患者電解質(zhì)、腎功能、血糖治療前后變化情況 (±s)

組別 n BUN(mmol/L) CR(mmol/L) K+1(mmol/L) Na+1(mmol/L) BG(mmol/L)治療組 治療前 7.94±5.32 180.94±49.32 3.92±0.63 129.47±8.37 6.14±2.44 n=48 治療后 6.81±3.47 138.27±42.64 3.69±1.07 131.37±11.43 8.06±3.19對(duì)照組 治療前 8.37±4.92 196.44±57.31 4.10±0.73 134.92±11.62 5.36±2.74 n=44 治療后 7.96±4.57 187.29±143.77 4.24±0.76 136.47±13.95 4.92±2.06

PE治療對(duì)重型肝炎的療效表現(xiàn)為亞急性＞慢性＞急性;早期＞中期＞晚期，究其原因：亞急性、慢性重型肝炎早中期患者，其肝細(xì)胞壞死的速度相對(duì)緩慢，肝臟中仍有一定數(shù)量正常肝細(xì)胞，人工肝治療為患者創(chuàng)造了一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境，使內(nèi)毒素血癥在治療間歇期內(nèi)上升相對(duì)較緩，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造了條件。而晚期患者肝細(xì)胞大塊壞死，難以再生，并有持續(xù)的內(nèi)毒素血癥及全身炎性反應(yīng)綜合征，使肝臟及其他重要臟器功能障礙，預(yù)后不良。急性重型肝炎，因病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)大面積肝細(xì)胞壞死，體內(nèi)多種毒素水平迅速上升，PE治療難以阻止病情進(jìn)展，肝臟中少有正常肝細(xì)胞，使得再生肝細(xì)胞不足以補(bǔ)償壞死肝細(xì)胞，因此療效差。我院急性重型肝炎治療組的病例較少，尚不能真實(shí)反應(yīng)其療效，唯一存活病例為藥物中毒所致的急重肝，在PE治療改善內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，加速了體內(nèi)有毒物質(zhì)的清除，且既往肝臟基礎(chǔ)較好，無(wú)病毒原因肝損害，因此該患者經(jīng)4次PE治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，最終痊愈出院。

綜合以上數(shù)據(jù)，本研究也提示，PE治療能有效降低治療組中患者的病死率，此結(jié)果與盧家桀等［9］研究一致，對(duì)于有并發(fā)癥的患者PE治療效果不甚理想，此與葉衛(wèi)江等［10］研究的“單純PE能暫時(shí)改善部分臨床癥狀及肝功能指標(biāo)，但不能明顯使肝性腦病的意識(shí)轉(zhuǎn)清，不能糾正離子紊亂”的觀點(diǎn)相符。同時(shí)PE治療后患者膽紅素的反彈值越大，預(yù)后越差，此與麥峻婷等［11］的研究結(jié)果相符，TBil反彈率在30% ～40%之間預(yù)后較好。

PE治療不良反應(yīng)機(jī)率較低，主要為血漿過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、穿刺部位滲血，經(jīng)積極對(duì)癥處理，未影響治療，因此我們認(rèn)為PE治療是較安全的。

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