李旸凱 徐澄澄 孫威 張霓 付向寧

中晚期肺癌占肺癌總數(shù)的一半以上，對于此類患者，外科治療結合放化療是目前較為有效的治療方法。對于有手術指征的局部晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC），徹底切除腫瘤是提高長期生存率的關鍵。但是，部分患者由于腫瘤累及隆突或主支氣管，或腫瘤雖局限但原發(fā)于氣管下段、主支氣管，需行氣管隆突切除重建，此類手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥高。最大限度地切除腫瘤組織的同時最大限度保留健康的肺組織，在保證根治性切除的前提下盡量縮小手術范圍是肺外科的原則[1]。因此，改進手術方法，使其對正常組織損傷更小、術后并發(fā)癥更少，對推動外科治療NSCLC有重要意義。2007年12月以來華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院普胸外科對3例累及氣管下段及右主支氣管根部的右上肺癌患者，通過右上肺袖式切除加左主支氣管根部延長法，對隆突實行部分切除并重建，獲得成功，手術效果及長期隨訪均良好?，F(xiàn)將治療經驗報告如下。

1 臨床資料

圖1 術前胸部CT示腫瘤累及隆突Fig 1 The preoperative chest CT shows that carina is involved by lung carcinoma

1.1 一般資料 病例一：60歲男性患者，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊2周”入院。發(fā)病期間偶有咳嗽、咳痰，無進食梗阻。CT提示為右上肺縱隔旁軟組織塊影，考慮為縱隔型肺癌，縱隔內淋巴結腫大，最大直徑為2 cm。術前檢查未見轉移病灶及手術禁忌癥。術前診斷：右上肺縱隔型肺癌，累及氣管、食管可能，臨床分期CT4N2M0 。

病例二：32歲男性患者，因“痰中帶血1周”入院。CT提示為右主支氣管根部新生物累及氣管下段右側壁。術前檢查未見轉移病灶及手術禁忌癥。術前診斷：右主支氣管腫瘤累及氣管下段，臨床分期CT4N0M0 。

病例三：60歲男性患者，因“胸悶，心悸一月余”入院。纖支鏡見右主支氣管開口處新生物，累及氣管下段。術前診斷：右主支氣管腫瘤累及氣管下段，臨床分期CT4N0M0 。

3例患者術前胸部CT見圖1。

1.2 手術方法 后外側切口經第5、6肋間進胸，沿正常結構游離腫瘤組織，若發(fā)現(xiàn)食管肌層或部分上腔靜脈壁受累應一并整塊切除后重建（必要時可使用血管閉合器）。松解肺門，結扎右上肺各支血管并切斷，清掃肺門、隆突下、上縱隔淋巴結。游離中間段支氣管，在其起始部斜行橫斷。將累及隆突和氣管下段的腫瘤組織連同右上肺整塊移除，達到肉眼R0。由左主支氣管起始處開始，向氣管方向以4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合隆突右側壁及氣管下段——相當于將左主支氣管根部向氣管方向延長；并根據(jù)氣管下段缺損部分的大小，決定左主支氣管延長的長度——直至缺損部分縮小到適合與中間段支氣管吻合為止，一般需延長3 cm左右。然后將游離好的中間段支氣管與剩余的氣管缺損部分行端-側吻合，吻合方法采用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，需注意氣管膜部相互對合防止扭轉，縫完后線均勻收緊，線結打在氣管壁外。以此方法重建后的隆突位置相當于向氣管方向上移3 cm。氣管吻合完畢，試水無漏氣后，正中開腹，游離帶蒂大網(wǎng)膜，經膈肌上提至胸腔內包埋吻合口，重建吻合口周圍血供。最后留置胸管，逐層關腹及關胸。手術圖片見圖2，手術示意圖見圖3。

2 結果

2.1 手術效果 病例一術畢給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，4 h后順利脫機。病例二、三手術結束即脫呼吸機返回病房。術后3例患者均多次床邊纖支鏡吸痰，可見吻合口愈合良好，無吻合口瘺。術后復查胸片示雙肺擴張良好、無明顯胸腔積液，1周后拔除胸管。術后2周行胸部CT三維重建見氣管愈合良好、無狹窄（圖4）。術后3周順利出院。術后1個月復查胸部CT，未見明顯異常。

2.2 病理類型及預后 病例一為右上肺高分化腺癌，氣管壁和食管肌層受累，分期為PT4N2M0 R0 。術后采用GC方案化療4個周期，Pemetrexed方案化療2個周期，及縱隔、腫瘤區(qū)放療，隨訪30個月。病例二為右主支氣管肉瘤樣癌合并高分化鱗狀細胞癌，癌巢直接蔓延累及主支氣管旁淋巴結1枚及主支氣管殘端，分期為PT4N2M0 R1。術后采用GP方案化療6個周期，及縱隔、腫瘤區(qū)放療，隨訪21個月。病例三為右上肺高-中分化鱗狀細胞癌，分期為PT4N0M0 R0 ，隨訪11個月。

3例患者術后隨訪至今均未見復發(fā)及轉移，且生活質量良好。

3 討論

圖2 支氣管根部延長術中圖片。A：腫瘤切除后，可見氣管內插管；B：左主支氣管根部連續(xù)縫合延長3 cm后。Fig 2 Pictures in left main bronchus root prolongation. A: Carcinoma is resected,and the endotracheal tube is showed； B:The left main bronchus root is prolonged 3 cm by continuous suture.

圖3 支氣管根部延長術示意圖。A：切除范圍；B：左主支氣管根部延長；C：中間段支氣管端－側吻合。Fig 3 Delineation of left main bronchus root prolongation. A: the range of resection； B: the prolongation of left main bronchus root； C: the end-to-side anastomosis of the right intermediate bronchus to the left main bronchus.

圖4 術后2周胸部CT三維重建Fig 4 The chest CT and bronchial three-dimensional reconstruction on the 14th postoperative day

傳統(tǒng)的隆突成形術方法為分別切斷氣管下段和左、右主支氣管，兩主支氣管先行側-側吻合，重建隆突，再與氣管行對端吻合。由于隆突成形手術難度風險大、術后并發(fā)癥和死亡率高及遠期療效難以肯定等因素[2-5]，隆突成形手術一直是胸外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)性問題。

術后吻合口瘺、吻合口狹窄是隆突成形術的主要并發(fā)癥。主要與吻合口血供情況密切相關：因廣泛游離和根治性的淋巴結清掃致使氣管支氣管吻合口血供不足、組織缺血壞死可致術后早期吻合口瘺，組織長期在慢性缺血狀態(tài)下修復、過度增生，以及缺血造成的氣管支氣管軟骨環(huán)破壞可導致吻合口狹窄[4]。因此在氣管重建手術中，選擇損傷最小的術式、重建被破壞的吻合口血供，是防止術后氣道并發(fā)癥的重要措施。

3.1 手術適應癥的選擇 左主支氣管根部延長法適用于腫瘤侵犯右主支氣管并累及氣管下段的病例，但由于需要切除部分氣管下段的側壁并且重新吻合，故氣管下段受累范圍不能超過其周徑的1/3，否則氣管根部延長后將導致重建的“左主支氣管”管口狹窄，遠期吻合口瘢痕形成后，狹窄情況將進一步加重。因此對氣管下段受累范圍超過周徑1/3的病例采用此種方法重建隆突需慎重。

采用支氣管延長法需要嚴格把握手術適應癥，對于術前CT見明顯縱隔淋巴結腫大者，手術應慎重。Farjah等[6]回顧研究了1,177例手術治療T4期NSCLC的患者后認為，有無縱隔淋巴結轉移是判斷預后的獨立因素，對IIIb期NSCLC、可切除的T4期患者預后優(yōu)于N2/N3患者。3例患者雖分期較晚，但術前CT均未見明顯腫大的縱隔淋巴結（病例一CT縱隔內僅見1枚2 cm大小淋巴結，該淋巴結病理鏡下未見癌組織），術后隨訪均長期存活。因此我們認為，對于沒有明顯N2/N3淋巴結轉移的T4期NSCLC患者，只要條件允許，采取積極有效的手術仍是首選治療方法。

據(jù)現(xiàn)有經驗表明，采用支氣管延長法應盡量在氣管間瘠肉眼下尚未受累的前提下進行。根據(jù)氣管腫瘤手術范圍的要求，通常認為氣管支氣管的切緣距瘤組織應＞1 cm[5]，若氣管間瘠受累，需要切除較多的隆突下壁，可能導致吻合后氣管狹窄。由于隆突部分的氣管管徑較粗，故需要在實際情況下，根據(jù)術中觀察決定是否采用左主支氣管延長術。

3.2 術中需要注意的事項 因需要切除部分氣管，故手術中一定強調使用雙腔氣管插管，并保證對位準確可靠。良好的麻醉配合可以保證在術中無需使用額外的遠端支氣管插管給氧。術中采用較低的潮氣量、高頻通氣可以提供足夠的血氧飽和度。在術中需要嚴密監(jiān)測血氣指標，及早糾正低氧血癥和酸中毒。

氣管吻合我們采用Prolene線連續(xù)縫合，縫合后線均勻收緊，避免切割，線結打在氣管外。此方法手術時間短，操作簡單。根據(jù)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院普胸外科長期以來氣管成形手術的實踐證明，Prolene線單純連續(xù)縫合吻合氣管安全可靠，且不會增加手術并發(fā)癥，但對術者的操作要求很高。

對于隆突成形的患者，多數(shù)學者認為以周圍組織包繞吻合口，可有助于重建氣管、支氣管側支血供，以減少因吻合口缺血造成的術后氣道并發(fā)癥?？蛇x擇的自體材料包括心包、胸膜、主動脈外膜、帶蒂肌瓣、帶蒂大網(wǎng)膜等，其中帶蒂大網(wǎng)膜以血供豐富、組織填充性好、容易消除死腔等優(yōu)點為首選，但右側進胸需正中開腹游離大網(wǎng)膜和切開部分膈肌，增加了手術創(chuàng)傷。故是否使用帶蒂大網(wǎng)膜需術者視術中情況決定，同時也需要更多臨床病例的進一步觀察總結。

3.3 支氣管延長術的優(yōu)點 與傳統(tǒng)隆突成形方法相比，支氣管根部延長術有如下的優(yōu)點：①氣管、支氣管周圍組織無需游離過多，避免了氣管橫斷和再吻合，從而減少了對氣管的損傷，最大限度地保留了氣管粘膜下血管網(wǎng)的完整性，有效改善了吻合口周圍、尤其是健側支氣管周圍的血供；②與傳統(tǒng)隆突成形方法相比，減少了一個吻合面（氣管-左側支氣管），減少了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時保護了氣管左側壁纖毛運動的連續(xù)性，有利于術后氣道排痰；③左主支氣管根部延長后，將隆突上移，可避免氣管下段側壁切除后直接縫合引起的氣道狹窄；④右中間段支氣管與氣管下段側壁吻合，重建的“隆突”上移后有利于右中下肺擴張、消除右上殘腔。

總之，左主支氣管根部延長法保留了隆突左側壁的粘膜及血運，只是將“解剖性的隆突”上移，與傳統(tǒng)全隆突重建術相比，有利于術后排痰及減少吻合口瘺等并發(fā)癥，具有一定的先進性。其適用于累及氣管下段右側壁，但左主支氣管根部及右中間段支氣管正常的右上肺癌患者，有其特定的適應癥。