何仁亮 李紅毅 張旖麗

(1.廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院皮膚科燒傷創(chuàng)瘍科，中山 528429;2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣州 510000;3.中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，中山 528400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的創(chuàng)傷(包括外傷、燒傷等)史。②4周以上未愈合的創(chuàng)面定為慢性皮膚創(chuàng)傷性潰瘍。③無糖尿病、結(jié)核病和惡性腫瘤等病史。④來診前1周未曾全身及局部用抗真菌藥。

臨床特點(diǎn) 312例慢性下肢創(chuàng)傷性皮膚潰瘍患者，其中男185例，女127例;年齡最小13歲，最大82歲，平均 (47.7±2.64)歲;病程最短2個(gè)月，最長 4.2 a，平均 (4.46 ±0.89)個(gè)月;潰瘍發(fā)生于足部及小腿者227例 (72.76%)，下肢其他部位者85 例 (27.24%);單個(gè)潰瘍者213 例 (68.27%)，2個(gè)及以上者99例 (31.73%);外傷后不同程度使用抗生素者282例 (90.38%)，平均使用抗菌素時(shí)間 (28 ±2.35)d。

1.2 標(biāo)本采集

碘伏消毒潰瘍周圍皮膚，用生理鹽水沖洗潰瘍面，用無菌拭子蘸取潰瘍面分泌物，進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng);或嚴(yán)格按無菌原則用一次性無菌注射器吸取創(chuàng)面分泌物或用消毒的無菌棉簽沾取創(chuàng)面分泌物放于無菌小試管瓶內(nèi)，1 h內(nèi)送檢。創(chuàng)面分泌物少時(shí)，嚴(yán)格按無菌原則用消毒的無菌生理鹽水棉簽在創(chuàng)面上滾動(dòng)后放置于無菌的試管內(nèi)，1 h內(nèi)送檢。1.3 真菌檢查

鏡檢 直接鏡檢，將創(chuàng)面分泌物用10%氫氧化鉀溶液1～2滴溶化，加蓋玻片鏡檢，觀察有無菌絲或孢子。

培養(yǎng)基及培養(yǎng)方法用無菌棉簽將標(biāo)本點(diǎn)種于沙保弱培養(yǎng)基上，27℃至少培養(yǎng)3～7d，觀察有無真菌菌落形成。根據(jù)菌落的形態(tài)、顏色、凹陷程度初步判斷，再通過觀察孢子和菌絲的特征和生長情況鑒定到種，用TDR-200B細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。觀察菌落，涂片染色檢查，進(jìn)一步生化鑒定;藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC 64550和光滑念珠菌2238。結(jié)果判定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［1］進(jìn)行。1.4 數(shù)據(jù)分析

按照以上標(biāo)準(zhǔn)搜集臨床資料，各統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

分離的103株真菌中，以白念珠菌為主，有51株 (49.5%)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相近［2］;熱帶念珠菌19株 (18.4%);光滑念珠菌14株 (13.6%);此外還有克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、無名假絲酵母菌、疣狀瓶霉、蛙糞霉、曲霉菌、地霉菌等(見表1)。檢出103株菌株藥敏結(jié)果報(bào)道為敏感 (S)、中介(I)、耐藥 (R)，見表2。所有檢出的真菌菌種對抗真菌藥物的耐藥性結(jié)果見表3。

表1 312例皮膚潰瘍真菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果Tab.1 Cultivation and identification of 312 cases with traumatic ulcer

表2103株真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)Tab.2 Antifungal susceptibility of 103 strains of fungi(%)

表3 不同菌種對抗真菌藥物的耐藥性(%)Tab.3 Drug resistance of various strains of fungi(%)

3 討 論

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，激素、廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，各種介入性治療的增加，免疫受損患者日益增多，繼發(fā)性真菌感染不斷上升，而皮膚潰瘍創(chuàng)面的真菌感染可達(dá)到31.7%［3］。目前真菌感染已引起ICU、內(nèi)科醫(yī)生的高度重視，但在皮膚軟組織感染特別是真菌對皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面的影響，目前并沒有得到足夠的重視。因此，研究慢性皮膚創(chuàng)傷性潰瘍的真菌感染情況，對該病的治療及預(yù)后均有較大意義。本文從我院皮膚科門診收集的312例慢性創(chuàng)傷性皮膚潰瘍創(chuàng)面分離出菌株103例，檢出率33.0%，其中患者多數(shù)為年齡≥60歲的老年人(60.67%)，顯示年齡與真菌感染呈正相關(guān)，與國內(nèi)真菌感染的報(bào)道［4］的情況一致。這可能與老年人免疫力低下且常伴有多種基礎(chǔ)病及抗生素的濫用等有關(guān)，同時(shí)也提示對老年人的皮膚慢性創(chuàng)傷性潰瘍創(chuàng)面要高度重視繼發(fā)性真菌感染和二重感染。

從103株真菌菌種分布發(fā)現(xiàn)以白念珠菌為主(49.5%)，居首位，其次為熱帶念珠菌 (18.4%)、光滑念珠菌 (13.6%)、近平滑念珠菌 (4.9%)、克柔念珠菌 (2.9%)等非白念珠菌比例有所增加。從103株真菌對7種抗真菌藥物的耐藥率分析，發(fā)現(xiàn)兩性霉素B對所有念珠菌敏感性最好，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，其次為制霉菌素，耐藥率為1.0%(見表2)。雖然兩性霉素B在臨床上毒副作用較大，但它仍是治療嚴(yán)重真菌感染，特別是全身感染患者的首選藥物。從本文監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)酮康唑出現(xiàn)了較多中度敏感株 (5.8%)，而5-氟胞嘧啶、咪康唑的耐藥率較高。若盲目經(jīng)驗(yàn)性的廣泛使用抗真菌藥物，更容易造成耐藥菌株的播散和流行，增加治療難度。由于不同種類的念珠菌有不同的耐藥特點(diǎn)［5］，因此處理皮膚慢性創(chuàng)傷性潰瘍使用抗菌藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮耐藥菌株和真菌感染的可能，及時(shí)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏培養(yǎng)，才能做到合理藥用藥，提高療效。

皮膚慢性創(chuàng)傷性創(chuàng)面的感染，常與多種條件致病菌共存，臨床上應(yīng)用廣譜抗生素治療其他病原體感染的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)防治基礎(chǔ)病，治療原發(fā)病，提高對真菌感染的認(rèn)識(shí);積極處理創(chuàng)面，充分引流壞死組織;盡可能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，做好無菌操作，杜絕交叉感染機(jī)會(huì)，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，正確合理規(guī)范應(yīng)用抗生素，以減少真菌感染的發(fā)生。

體外分離真菌菌株的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對皮膚慢性創(chuàng)傷性潰瘍的感染治療具有指導(dǎo)意義，但是我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面真菌感染在及時(shí)處理皮膚創(chuàng)面，規(guī)范使用抗菌素后并不影響創(chuàng)面的愈合。

［1］ 葉應(yīng)嫵.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3版.江蘇:東南大學(xué)出版社，2006，540-548.

［2］蒲海.69例假絲酵母菌的檢測及耐藥分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4(6):504-505.

［3］陳海洲，陳新，周琛.126例皮膚潰瘍感染情況分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(6):961-962.

［4］劉利，湯桂麗，彭燕.臨床281例真菌感染的種類分布與耐藥性分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(24):4858-4859.

［5］劉靜媛，李紅賓，祈文瑾.真菌對抗真菌藥物耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.皮膚病與性病，2010(1):23-25.