尚盼盼 馮小菊 李東明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100091)

曲霉廣泛分布于自然界，是一種條件致病真菌，在機(jī)體抵抗力下降的情況下可侵襲人體多種器官引起致病。本文報(bào)告1例由聚多曲霉引起的甲真菌病，其表現(xiàn)酷似甲下出血，經(jīng)抗真菌治療后痊愈。

1 臨床資料

患者男，48歲，倉(cāng)庫(kù)管理員。因雙足拇趾甲板紅斑1 a來(lái)我院皮科就診?；颊? a前左足拇趾甲板出現(xiàn)紅斑、不平，4個(gè)月后右足拇趾甲板亦出現(xiàn)紅斑，甲遠(yuǎn)端變厚，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。否認(rèn)足甲外傷史。體格檢查:雙足拇趾甲甲板失光澤，外側(cè)中部各有一紫紅色斑，黃豆大小，甲表面見(jiàn)脫屑，左足拇趾甲甲板遠(yuǎn)端外側(cè)1/5略增厚，粗糙，甲下角質(zhì)堆積，有明顯呈深紫紅色碎屑，甲板與甲床部分分離，右足拇趾甲外側(cè)中部可見(jiàn)甲下有深紫紅色改變似甲下出血樣(見(jiàn)圖1)。觸壓無(wú)痛感。

實(shí)驗(yàn)室檢查 刮取紅斑處甲屑KOH直接涂片鏡檢可見(jiàn)菌絲(見(jiàn)圖2)。

真菌培養(yǎng) 25℃沙氏培養(yǎng)基中可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，表面呈白至青綠色絨毛樣菌落，背面呈白至淡黃色。2周后復(fù)查甲下碎屑直接鏡檢仍可見(jiàn)大量的菌絲和孢子(見(jiàn)圖3)，同時(shí)再次做真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出與第一次相同的菌落 (見(jiàn)圖4)。轉(zhuǎn)種察氏培養(yǎng)基進(jìn)行菌種鑒定，27℃培養(yǎng)7 d，菌落直徑2～3 cm，表面由內(nèi)向外依次為白、淡褐色、淡青色，背面淡黃褐色絨毛樣菌落，菌落表面可見(jiàn)輻射狀溝紋，表面且有黃褐色至深紫紅色的滲出液 (見(jiàn)圖5)。顯微鏡下可見(jiàn)曲霉頭頂囊較小，2.5～4 μm，近球形或稍呈橢圓形，產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)雙層;分生孢子為球形或近球形，表面粗糙，具小棘 (見(jiàn)圖6)。初步鑒定為聚多曲霉［1］。ITS1-4間區(qū)序列鑒定符合A.sydowii。

2 診斷與治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷甲真菌病(聚多曲霉致)。給予口服特比萘芬片0.25 g/d×4周，外用聯(lián)苯芐唑溶液2次/d×4周，用藥后紅斑漸變淡，表面脫屑減少，3個(gè)月后痊愈。

圖1 雙拇趾甲甲板出血樣紅斑改變 圖2～3 直接鏡檢可見(jiàn)菌絲和孢子 圖4 2次真菌培養(yǎng)生長(zhǎng)表面同樣呈白至青綠色絨毛樣菌落(25℃沙氏培養(yǎng)基) 圖5 在察氏培養(yǎng)基中菌落形態(tài)(27℃培養(yǎng)7 d):向外發(fā)散生長(zhǎng)，青綠色至淺黃色，表面有較多的棕紅色滲液圖6顯微鏡下可見(jiàn)曲霉頭頂囊較小，2.5～4μm，近球形或稍呈橢圓形，產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)雙層;分生孢子為球形或近球形，表面粗糙，具小棘F(xiàn)ig.1 Hemorrhagic change of erythema in the toenails Fig.2-3 Microscopy:hyphae and spores Fig.4 Colonies on Sabouraud dextrose agar(SDA)with chloramphenicol under 25℃:white to blue-green，viliform colonies Fig.5 Colonies on Czapek ager for seven days:spreading，blue-green to pale yellowish，with abundant reddish-brown exudates Fig.6 Microscopy of Aspergillus sydowii:spherical to subspherical，small vesicles(2.5 ～ 4 μm in diameter)，with biseriate conidiogenous cells and echinulate conidia

3 討 論

甲真菌病指由任何真菌所致的甲感染，臨床以皮膚癬菌最為常見(jiàn)，其次為念珠菌、曲霉、帚霉、枝頂孢霉等［2-6］。甲念珠菌感染和非皮膚癬菌性絲狀真菌引起的甲感染的損害臨床表現(xiàn)上與皮膚癬菌引起的甲感染有所不同，非皮膚癬菌性絲狀真菌引起的甲真菌病多累及足趾甲、尤以第一、二趾甲常見(jiàn)［7］，非皮膚癬菌性絲狀真菌中引起甲真菌病又以曲霉較為常見(jiàn)［3-5］，此病可能與環(huán)境接觸及甲外傷有一定關(guān)系。本例患者在甲發(fā)生改變前在陳舊的倉(cāng)庫(kù)里居住，甲病變前足部瘙癢，起小水皰，習(xí)慣用足趾甲去撓足部瘙癢部位，否認(rèn)有甲外傷和受擠壓史。該患者如何感染此菌原因尚不清楚，有可能是因?yàn)樵〉膫}(cāng)庫(kù)里存在該菌的孢子，通過(guò)接觸及用足趾甲搔撓足底的方式感染了足趾甲。

聚多曲霉屬于半知菌、絲孢綱、絲孢目、叢梗孢科、曲霉屬、巢狀亞屬、雜色組［8］，廣泛分布于自然界的各個(gè)角落，生存適應(yīng)能力強(qiáng)［9］，可引起人和動(dòng)物的感染，自然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可致肝癌、胃癌，國(guó)外曾有該菌引起足趾甲甲真菌病的報(bào)道［10］，國(guó)內(nèi)也有關(guān)于該菌引起阻塞性支氣管?。?1］等的報(bào)道，筆者認(rèn)為本例出現(xiàn)的甲下出血樣改變可能與聚多曲霉生長(zhǎng)時(shí)產(chǎn)生的紫紅色滲液有一定的相關(guān)性。

特比萘芬為廣譜抗真菌藥物，對(duì)曲霉感染具有較好的療效［12-13］。從本例給予常規(guī)劑量，病程短于其他皮膚癬菌，說(shuō)明該藥對(duì)聚多曲霉也具有較好的抑制作用。

綜上所述，聚多曲霉可感染甲，并出現(xiàn)甲下出血樣斑，臨床應(yīng)予以重視，以免誤診。

致謝:吳婧對(duì)所分離的真菌進(jìn)行了序列測(cè)定，特此致謝。

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