黃文柱

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 320例、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、無(wú)嚴(yán)重心肺疾病的胃鏡受檢者，男168例，女152例，平均年齡(42.1±13)歲，平均體重(59.3±6.8)kg。隨機(jī)分為3組:異丙酚-芬太尼(Ⅰ組)110例，咪唑安定-異丙酚組(Ⅱ組)110例，對(duì)照組(常規(guī)胃鏡組、Ⅲ組)100例。各組年齡、性別、體重、吸煙及飲酒人數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于檢查前空腹10 h，所有患者均給予2%利多卡因膠漿口服咽麻。藥物組征得患者書(shū)面同意，建立并保持靜脈通道，直至檢查結(jié)束患者清醒。兩組均使用富士能WG-250FP型電子胃鏡，由同一醫(yī)生操作檢查，患者由專(zhuān)人負(fù)責(zé)接待。

1.2.2 給藥方法 患者取左側(cè)臥位，放入口器，開(kāi)始按以下方法分組給藥:Ⅰ組:先用芬太尼0.05 mg緩慢靜注，繼用異丙酚緩慢靜注。Ⅱ組:先用芬太尼0.05 mg緩慢靜注，繼用咪唑安定緩慢靜注。用藥中密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)格控制用藥量，待患者睫毛反射遲鈍或消失，即停止靜注，并開(kāi)始進(jìn)鏡檢查。檢查過(guò)程中視檢查時(shí)間長(zhǎng)短及患者反應(yīng)酌情追加異丙酚或咪唑安定。Ⅲ組:快速靜脈注射，直至患者清醒。對(duì)照組操作前予緩慢靜脈注射生理鹽水10 ml。

1.2.3 清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分方法 由同一醫(yī)師對(duì)所有受檢者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)評(píng)分，參照Ramsay［1］分級(jí)法予鎮(zhèn)靜分級(jí)，以Ramsay分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)為達(dá)標(biāo)。0級(jí):清醒;Ⅰ級(jí):困倦，但反應(yīng)好;Ⅱ級(jí):入睡，易喚醒;Ⅲ級(jí):入睡，喚醒困難，睫毛反射存在;Ⅳ級(jí):入睡，睫毛反射消失。

1.2.4 觀察指標(biāo) 兩組受檢者于檢查前、中、后連續(xù)用多功能心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)前(注藥前1～2 min)，術(shù)中(記錄最低值)，術(shù)后(檢查結(jié)束后1～2 min)的 BP、HR、SpO2，記錄藥物的起效時(shí)間(開(kāi)始注藥至睫毛、角膜反射消失)，操作時(shí)間(開(kāi)始插鏡至胃鏡退出)，蘇醒時(shí)間(睫毛、角膜反射消失至呼之能應(yīng)及睜眼)，清醒時(shí)間(睫毛、角膜反射消失至自如行走)。記錄受檢者檢查過(guò)程中各種不適，包括惡心、嘔吐、嗆咳、呃逆、躁動(dòng)、流涎;心率持續(xù)小于50次/分加用阿托品0.25 mg，血壓持續(xù)低于70/40 mm Hg，加用麻黃素3 mg，視情況可加量。檢查結(jié)束后留觀30 min，書(shū)面調(diào)查受檢者對(duì)檢查過(guò)程的感受(分別為難以忍受、明顯不適、輕微不適、舒適無(wú)痛苦)，如有必要是否愿意復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)束受檢者反應(yīng)及受檢者對(duì)清醒鎮(zhèn)靜檢查的評(píng)價(jià)

所有患者均順利完成胃鏡檢查，檢查過(guò)程中，Ⅰ組受檢者幾乎無(wú)任何不適反應(yīng)，Ⅱ組有少數(shù)受檢者出現(xiàn)嗆咳、流涎、躁動(dòng)和呃逆，分別為2.23%，7.62%，10.32%和11.02%，后三項(xiàng)與I組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.0 1)。Ⅰ、Ⅱ組分別有99.24%和97.69%的受檢者認(rèn)為胃鏡檢查舒適，全部都愿意接受必要的復(fù)查，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅲ組30%無(wú)不適，50%輕微不適，15%明顯不適，5%認(rèn)為難以耐受，僅40%的患者表示愿意接受必要的復(fù)查。與Ⅰ、Ⅱ組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.0 1)。

2.2 藥物用量及清醒時(shí)間 本研究異丙酚和咪唑安定用藥量存在個(gè)體差異。清醒時(shí)間Ⅰ組短于Ⅱ組，分別為2.6±1.8 min與4.9±2.3 min，P ＜0.001，見(jiàn)表1。

表1 兩組藥物用量及清醒時(shí)間

2.3 各組檢查前、中、后BP，HR，SpO2值變化 Ⅰ組檢查中有血壓(包括收縮壓和舒張壓)下降和心率減慢(與檢查前比較，均為 P＜0.001)，下降程度分別為 20.8%、19.2%和16.3%，44.6%患者血壓下降26% ～46.3%，13.3%的患者心率減慢26% ～46.5%，所有患者雖有血壓下降和心率減慢，但仍在正常范圍，檢查后恢復(fù)至檢查前水平。Ⅱ組檢查中亦有血壓(包括收縮壓和舒張壓)下降和心率減慢(與檢查前比較，分別為 P＜0.05、＜0.01與 ＜0.05)，下降程度分別為7.6%、6.8%和7.9%，但均在正常范圍，無(wú)需處理。Ⅲ組檢查中有血壓(包括收縮壓和舒張壓)升高和心率增快，升高程度分別為18.6%、8.5%和15.2%。各組檢查前、中、后SpO2值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。所有患者ECG監(jiān)測(cè)除心率改變外，無(wú)明顯ST-T改變及期前收縮等出現(xiàn)，無(wú)呼吸抑制表現(xiàn)。

2.3 三組胃鏡檢查操作時(shí)間、藥物起效時(shí)間、受檢者蘇醒時(shí)間及清醒時(shí)間比較 三組胃鏡操作時(shí)間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＞0.05)。I組的藥物起效快、受檢者蘇醒及清醒時(shí)間也較快，與Ⅱ組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.001)。見(jiàn)表3。但因藥物組需要術(shù)前后處置時(shí)間，Ⅰ、Ⅱ組患者在內(nèi)鏡室所費(fèi)時(shí)間較Ⅲ組明顯增加。

表2 各組檢查前、中、后BP，HR，SpO2值變化

表3 三組胃鏡操作時(shí)間、藥物作用情況

3 討論

國(guó)外在消化道內(nèi)鏡檢查中多采用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑以消除患者的恐懼和痛苦感，咪唑安定和哌替啶為常用的藥物［2］。近年國(guó)內(nèi)也開(kāi)始普遍應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。有研究報(bào)道，異丙酚應(yīng)于胃鏡檢查中，其作用快，維持時(shí)間短，恢復(fù)平穩(wěn)，蘇醒迅速，并有一定的抗嘔吐作用，但對(duì)呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用［3］。而芬太尼具有明顯鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制作用弱［4］，故聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與異丙酚或咪唑安定，以增強(qiáng)效果，減少各自用量，減少副作用。本研究中所有病例均順利完成胃鏡檢查，異丙酚+芬太尼組100%患者無(wú)任何不適反應(yīng)，檢查結(jié)束后患者清醒快，清醒時(shí)間為(2.5±1.9)min，清醒后語(yǔ)言清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，感覺(jué)舒適愉快;咪唑安定+芬太尼組95.5%患者無(wú)任何不適，清醒時(shí)間較異丙酚+芬太尼組稍長(zhǎng)，為(5.0±2.4)min，P＜0.001，清醒后部分患者有困倦、頭暈感，兩組所有患者均愿意接受必要的復(fù)查。而對(duì)照組大部分患者有不同程度的嘔吐、咳嗽、咽喉不適等，且受檢者的血壓、心率明顯增高，僅40%的患者愿意接受必要的復(fù)查。說(shuō)明應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加了患者的依從性，且操作順利，減少了操作過(guò)程對(duì)患者的刺激和創(chuàng)傷。

普通胃鏡作為一種外源性刺激，使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起血中兒茶酚胺濃度明顯增高，它有促進(jìn)期前收縮及心動(dòng)過(guò)速的作用，可引起心臟中相鄰諸區(qū)出現(xiàn)不同程度的動(dòng)作電位縮短，引起除極化不一致而產(chǎn)生折返性心律失常。有報(bào)道［5］指出心率增快與死亡的危險(xiǎn)性增高有顯著相關(guān)性，持續(xù)心動(dòng)過(guò)速(心率＞100次/分)病死率遠(yuǎn)大于正常心率者。有文獻(xiàn)報(bào)道胃鏡檢查誘發(fā)心律失常和心肌缺血者為0.014～0.7%［6］。而應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉劑可減少胃鏡對(duì)受檢者的刺激，減少痛苦，增加依從性，更有利于胃鏡的檢查及治療。用了鎮(zhèn)靜麻醉藥后，雖然血壓心率有不同程度的下降，但為一過(guò)性，檢查結(jié)束后迅速恢復(fù)，絕大多數(shù)受檢者血氧飽和度無(wú)明顯變化。

異丙酚是麻醉劑，其起效迅速(30 s)，從麻醉中復(fù)蘇迅速，蘇醒后無(wú)任何不適，但缺點(diǎn)是藥價(jià)昂貴，實(shí)施時(shí)必須要麻醉醫(yī)師配合。咪唑安定有明顯的鎮(zhèn)靜及順應(yīng)性遺忘作用［7］，且起效快，維持時(shí)間短，清除速率快，并且有治療指數(shù)寬，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)影響輕微，安全系數(shù)大等特點(diǎn)［8］。而且因?yàn)檫溥虬捕ㄊ且环N水溶性的苯二氮類(lèi)藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，并抑制神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的作用。由于該類(lèi)藥物誘導(dǎo)深度麻醉與清醒鎮(zhèn)靜的劑量差異較大，故即使無(wú)麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)也可安全進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)。

因此，我們認(rèn)為異丙酚+芬太尼組合較適用于醫(yī)院規(guī)模大、患者量大、有條件配備專(zhuān)職麻醉醫(yī)師的內(nèi)鏡中心進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜胃鏡檢查，對(duì)基層醫(yī)院、患者量較少、無(wú)條件配備專(zhuān)職麻醉醫(yī)師的醫(yī)院咪唑安定+芬太尼組合是清醒鎮(zhèn)靜胃鏡檢查的更佳的方案。

［1］金玨，袁耀宗，吳云林，等.咪唑安定在內(nèi)鏡檢查治療中的應(yīng)用.中華消化雜志，2001，21(1):46-50.

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［3］Chokhavatia S，Nguyen L，Williams R，et al.Sedation and analgesia for gastronintestinal endocopy.Am J Gastroenterol，1993，88(3):393-396.

［4］Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology，2003，99(2):347-359.

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