駱 樂(lè)，羅蘭云，薛 華，姚豫桐，鄒海波，王 冠，鄧紹平，黃孝倫

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科病區(qū)細(xì)胞移植中心，四川成都610072)

終末期肝臟疾病可由多種原因引起的肝炎后肝硬化、肝功能失代償、繼發(fā)門(mén)靜脈高壓癥和脾臟功能亢進(jìn)等一系列的、序貫性的、全身性的病理生理改變，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，治療棘手。多數(shù)病人伴有多種激素水平的紊亂、血流動(dòng)力學(xué)的異常、以及腸道黏膜屏障功能的衰竭等將導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性的增加[1]。因此，合理的、有效的、個(gè)體化的圍術(shù)期管理方案、以及術(shù)中操作的要點(diǎn)是提高手術(shù)安全性的重要手段。我院從2010年7月至2011年6月對(duì)107例肝硬化門(mén)靜脈高壓并脾亢患者采用脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的方法進(jìn)行治療，術(shù)前給予全面的評(píng)估、精心的準(zhǔn)備，術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效的管理和監(jiān)控，術(shù)后積極的支持治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例患者，男86例，女21例;平均年齡(48.5±7)歲。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化87例(87/107)、酒精性肝硬化13例(13/107)、經(jīng)肝穿活檢證實(shí)的自身免疫性肝炎6例(6/107)、Wilson disease 1例(1/107)。肝功能采用Child-Pugh評(píng)分，B級(jí)肝功91例;C級(jí)肝功16例;均經(jīng) B超、CT證實(shí)均有肝硬化和脾腫大，常規(guī)行胃鏡檢查;當(dāng)血小板＜50×109/L，伴有胃底、食道中-重度靜脈曲張，即診斷為脾功能亢進(jìn);當(dāng)脾臟的直徑＞20 cm即為巨脾;Bun、Cr：均有不同程度的升高;小-中量腹水，75%的患者有上消化道出血史。

1.2 方法:

1.2.1 術(shù)前管理 入院時(shí)給予少渣、無(wú)網(wǎng)狀和帶刺的食物或蔬菜、少吃多餐;無(wú)團(tuán)或塊狀肉食品、多飲檸檬和果汁、低鹽(2.5 g/24 h，但不限水)、睡前吃點(diǎn)小吃或一杯多維葡萄糖水。均行抽血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢驗(yàn)、B超、腹部增強(qiáng)CT(排除肝硬化合并肝癌)、胃鏡檢查。常規(guī)保肝、利尿、補(bǔ)充多種維生素、降門(mén)脈壓治療，其中HBV病毒性肝炎患者常規(guī)檢查HBVDNA的濃度，活動(dòng)期(HBV-DNA＞104)者推遲手術(shù)時(shí)間，需抗病毒治療2周。有腹水的病人應(yīng)常規(guī)行腹穿、細(xì)胞計(jì)數(shù)，以此排除自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)。

1.2.2 手術(shù)方式及術(shù)中管理要點(diǎn) 采用脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，麻醉開(kāi)始后，快速補(bǔ)液2.0 L后，給予奧曲肽皮下注射、再給甘露醇250 ml;術(shù)中維持足夠的尿量(100 ml/h)，將收縮壓保持在90 mmHg，CVP＜5 cmH2O，切脾應(yīng)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，等待5～10 min后脾血回流和脾臟縮小，繼續(xù)完成脾切除。當(dāng)脾切除完成后，將收縮壓升到120 mmHg，CVP＞10 cmH2O，并加大潮氣量，再仔細(xì)的檢查，妥善止血。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證足夠腎灌注，生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)泵人3～5天。營(yíng)養(yǎng)支持熱卡維持在30～35 kcal/(kg·d)，供氮以支鏈氨基酸為主，熱氮比150∶1，術(shù)后第二天即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PASW Statistics 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較兩組數(shù)據(jù)均先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，因方差均不齊(雙側(cè)P ＜0.1)，遂采用Wilcoxon兩樣本比較法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后無(wú)一例死亡，99例恢復(fù)順利，平均住院時(shí)間(12±3.63)d。隨訪6月，僅2例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生上消化道再出血，且均以黑便為主，經(jīng)保守治療后痊愈出院。

2.2 失血及輸血情況 術(shù)中失血量平均為(251.40±179.95)ml，其中肝功Child B級(jí)者失血量平均為(209.89±109.6)ml，Child C級(jí)者失血量平均為(487.50±294.68)ml，兩組分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如表1，圖1)，Child C級(jí)組失血量明顯多于Child B級(jí)組(P＜0.05);術(shù)中11例行輸血治療，輸血率為10.28%，平均輸血量為(545.45±311.01)ml，其中Child B級(jí)組3例，輸血率為3.30%，C組8例，輸血率50%，兩組輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組明顯高于B組(如表2)。但輸血量方面，Child B、C兩組比較分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 不同肝功能分級(jí)與失血量比較

表2 不同肝功能分級(jí)與輸血率的比較 [n(%)]

圖1 不同肝功能分級(jí)出血量比較（○ 排除個(gè)案秩次，△ P<0.05）

2.3 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥 如表3所示，術(shù)后6例(均為Child C級(jí)肝功)出現(xiàn)肝性腦病，為1～2度，發(fā)生率為5.61%;術(shù)后2例繼發(fā)肝腎綜合征(1例為Child B級(jí)，另1例為C級(jí))，且其中一名患者術(shù)前即合并腎病綜合征，發(fā)生率為1.87%;術(shù)后無(wú)一例并發(fā)SBP。

表3 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥情況

3 討論

脾切除+食道、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是目前治療肝硬化繼發(fā)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，即脾亢和上消化道出血最普遍的對(duì)癥治療方法，它能有效減少胃底食道靜脈血量，從而達(dá)到制止或降低上消化道出血機(jī)率的目的。與此同時(shí)，將不同程度的增加向肝臟的血流量，有利于促進(jìn)術(shù)后肝功能的恢復(fù)[2]。

終末期肝病患者均合并不同程度的門(mén)靜脈高壓癥，而后者最為顯著的特征就是內(nèi)臟高動(dòng)力血流，目的是為了增加向肝血流，代償硬化結(jié)節(jié)壓迫所引起的肝內(nèi)血供減少[3]。有研究[4]表明，肝功能處于代償期血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的分泌增加，介導(dǎo)了內(nèi)臟血管床面積的增加，從而大大增加了內(nèi)臟血流量，最終導(dǎo)致肝門(mén)靜脈血流的增多，保證了肝臟血供。而Fernandez M[5]等人發(fā)現(xiàn)VEGF可促進(jìn)門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成與建立。在此過(guò)程中，血小板源性生長(zhǎng)因子[4](platelet-derived growth factor，PDGF)、NAD(P)H氧化酶[6]起重要的協(xié)同作用。因此，內(nèi)臟血流量的增加以及側(cè)支循環(huán)的建立常常是導(dǎo)致門(mén)脈高壓病人術(shù)中及術(shù)后大出血的主要解剖生理學(xué)原因。我們發(fā)現(xiàn)，大小網(wǎng)膜內(nèi)及胃短血管增粗較為明顯，脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，脾蒂附近較多小血管形成，呈團(tuán)或叢狀，均須予以妥善縫扎。術(shù)中盡量少用電刀，以小鉗分離、小結(jié)扎為主。筆者還發(fā)現(xiàn)，胰尾部及腎前筋膜往往與脾蒂關(guān)系緊密，可能是新生血管形成，引起纖維粘連帶的增多所致，因此在分離這些粘連時(shí)需格外小心，一旦分破血管，往往可導(dǎo)致頑固性的滲血。同時(shí)我們術(shù)中注意保護(hù)胰腺，術(shù)后檢測(cè)淀粉酶及引流液性狀，及早發(fā)現(xiàn)胰腺損傷及胰漏，并及時(shí)處理。另外，脾靜脈的迂曲擴(kuò)張往往導(dǎo)致脾蒂內(nèi)動(dòng)靜脈解剖關(guān)系的異常，且動(dòng)脈周?chē)l(fā)出較多新生血管至胰腺表面，因此在尋找脾動(dòng)脈擬預(yù)先結(jié)扎，脾血回輸時(shí)，需反復(fù)確認(rèn)，并小心分離血管外包膜，小血管予以縫扎。

有文獻(xiàn)[7]表明無(wú)創(chuàng)血壓在肝硬化曲張靜脈出血治療中有指導(dǎo)意義。鄭以山[8]等人證實(shí)控制 CVP在4～6 cmH2O范圍內(nèi)，對(duì)減少門(mén)靜脈血流，顯著減少門(mén)脈高壓病人二次出血的風(fēng)險(xiǎn)和器官功能障礙，改善患者的預(yù)后有一定意義，且對(duì)器官灌注影響較小，并無(wú)器官損傷加重的現(xiàn)象。我們?cè)谛g(shù)中通過(guò)降低并監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓及CVP來(lái)控制病人術(shù)中血容量，從而到達(dá)到減少門(mén)靜脈的血流量，減少手術(shù)操作過(guò)程中出血的目的。結(jié)果顯示平均失血量及輸血量均與嚴(yán)佶祺[9]等人報(bào)道接近[(251.40 ±179.95)ml＆200 ml;(545.45 ±311.01)ml＆ 540 ml]。肝功Child B級(jí)者出血量及輸血率明顯低于C級(jí)肝功者。說(shuō)明術(shù)前肝功能的保護(hù)對(duì)于手術(shù)安全性影響較大。我們?cè)谛g(shù)前積極維護(hù)肝功能，治療并發(fā)癥，預(yù)期目的與此結(jié)果相吻合，也進(jìn)一步提示術(shù)前積極改善肝功能評(píng)分的治療措施或許是減少手術(shù)失血的又一保障。另外，我們?cè)谄⑶谐瓿珊筇岣哐獕杭癈VP，其目的在于二次止血，防止術(shù)后發(fā)生致命性的大出血而影響生存預(yù)后。

肝性腦病及肝腎綜合征是終末期肝病常見(jiàn)并發(fā)癥，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可加重肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝臟血流，再加上低血容量造成的腸屏障功能的破壞，菌群移位可誘發(fā)術(shù)后肝性腦病和全身性感染[1]，我們的對(duì)策是，術(shù)后密切檢測(cè)血氨變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，供氮以支鏈氨基酸為主，以改善血漿氨基酸譜。結(jié)果僅6例出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)積極治療后痊愈。另外，因血管收縮及水鈉潴留相關(guān)激素、菌群移位引起的多種炎癥因子釋放均可導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮及腎臟低灌注，引發(fā)術(shù)后肝腎綜合征[1]，我們于麻醉開(kāi)始后給予保護(hù)性利尿，術(shù)中及術(shù)后維持尿量正基于此目的。生長(zhǎng)抑素因被發(fā)現(xiàn)能夠降低肝硬化病人肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)，緩解門(mén)靜脈壓力并有效增加肝臟血流灌注，因此可用于內(nèi)臟出血的保守治療[10，11]。而奧曲肽是合成的血管生長(zhǎng)抑素8肽類(lèi)似物，生物半衰期1～2小時(shí)，可減少門(mén)靜脈壓力，短時(shí)間降低非成對(duì)臟器血流。我們?cè)趪g(shù)期給予，目的在于減少術(shù)中及術(shù)后出血，尤其新生小血管的持續(xù)性滲血。結(jié)果較為滿意。本文不足之處在于沒(méi)有監(jiān)測(cè)病人肝臟儲(chǔ)備功能的變化。

作者認(rèn)為，我們的圍術(shù)期管理方法和手術(shù)要點(diǎn)是手術(shù)成功的有力保證，它大大提高了手術(shù)的安全性，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了病人的快速康復(fù)。

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