呂康言 劉浩山 劉桑 磨月容

（廣西龍?zhí)夺t(yī)院 柳州 545005）

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffuse panbronchiolitis DPB）是以呼吸性細(xì)支氣管為主要病變區(qū)域的特發(fā)性、彌漫性、炎性和阻塞性氣道疾病。由于炎性病變彌漫性地分布并累及呼吸性細(xì)支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。由于DPB與肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)及胸部X線影像等方面有許多相似之處，而容易被誤診為肺結(jié)核。我院自2006年1月—2009年4月共診治被誤診為肺結(jié)核的DBP病例11例，現(xiàn)就其臨床特征及誤診原因分析如下，以提高對(duì)兩種疾病的鑒別診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 11例患者中男性7例，女性4例，年齡42～71歲，平均（45.2±16.3）歲。確診時(shí)病程5～30年，平均（9.1±7.6）年。11例均有鼻竇炎病史或慢性鼻塞、流膿性鼻涕病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有咳嗽，咳痰，咳白黏痰2例，黃膿痰9例，氣促9例。咳嗽、咳痰癥狀一般比氣促早出現(xiàn)數(shù)年，最早者達(dá)26年。消瘦，納差，乏力7例，發(fā)熱3例。肺部濕性啰音11例，哮鳴音3例，桶狀胸3例，杵狀指4例，發(fā)紺3例。

1.3 X線表現(xiàn) 所有患者都進(jìn)行X線胸片和胸部CT及HRCT檢查，X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫性播散性小結(jié)節(jié)及粟粒樣陰影11例，環(huán)狀、蜂窩狀或雙軌狀陰影5例，散在模糊小斑片狀陰影3例。胸部CT表現(xiàn)：（1）兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)及粟粒樣影11例，伴樹(shù)芽征即“Y”形陰影10例、陰影分布不均勻，密度不均，邊緣模糊無(wú)融合，以雙中下肺較密集；（2）細(xì)支氣管雙軌征和小的環(huán)狀或蜂窩狀陰影9例；（3）小斑片樣實(shí)變影4例，陰影形態(tài)不規(guī)則，密度不均，邊緣模糊；（4）密度較淡的磨玻璃樣小斑片影3例；（5）胸膜增厚粘連或伴少量胸腔積液2例。11例患者做鼻竇照片或CT檢查結(jié)果均有慢性炎癥表現(xiàn)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（3.46～12.9）×109／L，平均（6.7±4.2）×109／L，中性粒細(xì)胞42%～87%，平均63%±16%，血紅蛋白59g%～113g%，平均87g%＋21g%。ESR31～79mm／1h，平均（51±16）mm／h，冷凝集試驗(yàn)滴度大于1∶64者3例。痰普通菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌6例，肺炎克雷白菌2例，流感嗜血桿菌1例，痰真菌培養(yǎng)連續(xù)3次培養(yǎng)出白假絲酵母菌1例。結(jié)核病相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽(yáng)性2例，陰性9例。血抗結(jié)核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性1例，陰性10例。11例患者痰涂片及培養(yǎng)抗酸桿菌均為陰性。

1.5 肺功能檢查 11例患者均做肺功能檢查，結(jié)果阻塞性通氣功能障礙9例，混合性通氣功能障礙2例，1s用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1／FVC）46%～59%，平均（49%±6%）。血?dú)夥治觯簆H7.33～7.51，平 均 （7.38±0.21），PO248.8～69.3mmHg，平均57.6±8.4mmHg，PCO231.7～54.2mmHg，平均（43.4±9.9）mmHg。

病例1 彌漫性泛細(xì)支氣管炎。兩肺彌漫性分布小結(jié)節(jié)，直徑約2mm，邊緣模糊，結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無(wú)結(jié)節(jié)。兩肺結(jié)節(jié)及分支的線狀結(jié)構(gòu)形如樹(shù)枝發(fā)芽，可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張的雙軌征及環(huán)狀陰影。鼻竇CT：合并雙側(cè)上頜竇炎及篩竇炎。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考日本厚生省1998年第二次修訂的DPB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1]。診斷項(xiàng)目包括必須項(xiàng)目和參考項(xiàng)目。必須項(xiàng)目：（1）持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難；（2）合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；（3）胸部X線見(jiàn)兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見(jiàn)兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。參考項(xiàng)目：（1）胸部聽(tīng)診間斷性濕啰音；（2）1s用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1／FVC）低下（70%以下）以及低氧血癥（PaO2＜80mmHg）；③血清冷凝集試驗(yàn)（CHA）效價(jià)增高（1∶64以上）。確診：符合必須項(xiàng)目1＋2＋3，加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上。一般診斷：符合必須項(xiàng)目1＋2＋3?？梢稍\斷：符合必須項(xiàng)目1＋2。

2 結(jié)果

2.1 確診與誤診 本組11例均符合確診標(biāo)準(zhǔn)。外院誤診為肺結(jié)核轉(zhuǎn)我院6例，我院誤診為肺結(jié)核5例。誤診時(shí)間15d～3年，平均（0.9±1.2）年，誤診為血型播散性肺結(jié)核8例，血行播散性肺結(jié)核＋繼發(fā)性肺結(jié)核3例。在誤診為肺結(jié)核之前8例曾被誤診為慢性支氣管炎，3例曾被誤診為支氣管擴(kuò)張癥。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸 所有病例在起病時(shí)及病程中均經(jīng)過(guò)多種抗生素及其他措施的治療，誤診為肺結(jié)核后進(jìn)行過(guò)抗結(jié)核治療，用藥時(shí)間11d～3年，平均用藥時(shí)間（0.4±0.9）年，用藥方案為異煙肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇等，其中8例入院前即開(kāi)始應(yīng)用抗結(jié)核藥物，3例為入院后開(kāi)始用藥，但病情始終不能緩解或逐漸加重。確診彌漫性泛細(xì)支氣管炎后有9例進(jìn)行了系統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，使用羅紅霉素7例，紅霉素2例，以及住院其間根據(jù)痰普通菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果加用其他抗生素治療及對(duì)癥、支持療法，結(jié)果9例患者在治療1周～1個(gè)月后咳嗽、咳痰、氣促癥狀均明顯減輕，鼻竇炎癥狀在治療過(guò)程中明顯緩解，肺部干、濕性啰音明顯減少，7例復(fù)查胸部影像學(xué)提示明顯好轉(zhuǎn)，2例無(wú)明顯變化。5例患者根蹤觀察半年以上，上述癥狀、體征及胸部影像表現(xiàn)進(jìn)一步改善，但其中1例咳嗽、咳痰、氣促等癥狀出現(xiàn)反復(fù)加重，經(jīng)住院治療后緩解。

3 討論

日本的本間、山中等［2]于1969年在研究肺氣腫的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)7例以呼吸性細(xì)支氣管為主要病變的新的獨(dú)立病種，并將其命名為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。本病可能為一種全球性的疾病，但有人種和地域的差異，以日本、韓國(guó)、中國(guó)為代表的東亞地區(qū)較為常見(jiàn)，DPB以往被認(rèn)為是除日本人以外其他地區(qū)和人種少發(fā)的疾病。但隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)加深，國(guó)內(nèi)報(bào)道逐年增多。本病病因目前尚不明確，與感染、遺傳因素有關(guān)的免疫異常、刺激性有害氣體吸入及大氣污染等因素相關(guān)［3]。DPB的病理特點(diǎn)為細(xì)支氣管全壁炎，病變僅累及細(xì)支氣管和呼吸性支氣管，而其他肺組織區(qū)域可以完全正常。受累的細(xì)支氣管和呼吸性支氣管因炎癥而狹窄、阻塞，管壁增厚［4]。此病理特點(diǎn)與其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)吻合。通常隱襲起病，常見(jiàn)的3大癥狀為慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短。DPB早期即反復(fù)發(fā)生下呼吸感染，痰量異常增多，以流感嗜血桿菌的檢出率為高，晚期易合并銅綠假單胞菌感染及呼吸衰竭，多數(shù)預(yù)后不良，但如能早期診斷，早期治療，DPB可以治愈。

目前國(guó)內(nèi)尚未制訂DPB診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參考日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)增高（1∶64以上）作為參考項(xiàng)目之一，但本組血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性僅3例，陽(yáng)性率僅為27.3%，與李惠萍等［6]報(bào)道近似，診斷價(jià)值似乎不大，差別原因有待進(jìn)一步探討。

由于國(guó)內(nèi)近年來(lái)僅有少數(shù)病例報(bào)道，多數(shù)醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常易被誤診為其他肺部疾病。被誤診為慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張最多，其余依次為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，肺結(jié)核，結(jié)節(jié)病和肺癌［6]。劉淼冰等［7]報(bào)道45例 DPB患者11例（24.4%）被誤診為粟粒性肺結(jié)核。本院診斷的所有DPB病例確診前均被誤診為肺結(jié)核，可見(jiàn)肺結(jié)核是DPB最易被誤診的疾病之一。DPB易誤診肺結(jié)核原因分析：（1）認(rèn)識(shí)不足：結(jié)核病?？漆t(yī)生由于專業(yè)的局限，易把一些非結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病誤診為結(jié)核病。雖然大多DPB根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)診斷并不困難，但大多數(shù)結(jié)核病?？漆t(yī)生對(duì)此病還較陌生及缺乏了解，易造成誤診；（2）臨床表現(xiàn)相似：DPB多起病隱匿，病程較長(zhǎng)，主要癥狀為咳嗽、咳痰，氣急，晚期出現(xiàn)消瘦、乏力、納差等癥狀與有時(shí)與肺結(jié)核難以區(qū)分；（3）影像學(xué)表現(xiàn)相似：X線表現(xiàn)相似是DPB誤診肺結(jié)核的最主要原因，彌漫性粟粒狀及小結(jié)節(jié)狀陰影易被誤診為血型播散性肺結(jié)核，而小斑片樣實(shí)變陰影易被誤診為繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核，遠(yuǎn)端小氣道細(xì)支氣管雙軌征和小的環(huán)狀透光影等支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)也易被認(rèn)為是結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，另外，胸膜增厚粘連、少量胸腔積液等也是肺結(jié)核的常見(jiàn)表現(xiàn)。特別是兩病X線胸片表現(xiàn)相似程度甚于胸部CT，有9例患者是經(jīng)X線胸片檢查誤診為肺結(jié)核，后行胸部CT得以糾正；（4）缺乏對(duì)病史系統(tǒng)分析：DPB癥狀主要癥狀為咳嗽、咳痰，氣急，缺乏血型播散性肺結(jié)核高熱等結(jié)核中毒癥狀，另外大多數(shù)肺結(jié)核病人對(duì)抗結(jié)核藥物的治療效果良好，本組病人抗結(jié)核治療效果不佳，有2例患者抗結(jié)核治療3年，病情反而逐漸加重，均未引起醫(yī)生重視，而且痰抗酸桿菌均為陰性。DPB的兩肺彌漫性細(xì)粟粒樣陰影伴樹(shù)芽征、邊緣模糊無(wú)融合，以雙中下肺較密集等表現(xiàn)，與血型播散性肺結(jié)核并不相符，DPB的肺部小斑片樣實(shí)變陰影誤診為繼發(fā)性浸潤(rùn)型肺結(jié)核者病變形態(tài)及部位均不典型，缺乏一般肺結(jié)核的滲出，增殖、鈣化，空洞同時(shí)存在的“多形態(tài)”特征性表現(xiàn)［5]，且抗結(jié)核治療病變無(wú)吸收。如果仔細(xì)分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)診斷肺結(jié)核依據(jù)并不充分，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)考慮到DPB的可能性。

通過(guò)對(duì)11例誤診病人分析，提高對(duì)DPB和肺結(jié)核的臨床特征的認(rèn)識(shí)及綜合分析水平，對(duì)無(wú)細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的疑似肺結(jié)核病應(yīng)堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的原則做好鑒別診斷。診斷肺結(jié)核患者經(jīng)抗結(jié)核治療效果不佳且痰抗酸桿菌檢查陰性時(shí)應(yīng)考慮到其他肺部疾病，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，盡早確診及治療。

［1] 李惠萍，何國(guó)鈞.彌漫性泛細(xì)支氣管炎研究進(jìn)展［J] .國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2004，24（2）：100－102.

［2] 譚樸泉.彌漫性泛細(xì)支氣管炎［J] .國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1989，9（2）：123－127.

［3] 賀正一，李燕燕.彌漫性泛細(xì)支氣管炎［J] .中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19（2）：115－117.

［4] 劉鴻瑞，劉彤華，任華.彌漫性泛細(xì)支氣管炎臨床病理分析［J] .中華病理學(xué)雜志，2001，30（5）：325－327.

［5] Fisher MS，Rush WL，Rosadro－de－chnstenson ML，Goldstein ER，Tomski SM，Wempe JM，Travis WD.Diffuse Panbronchiolitis：Histologic Diagnosis in Unsuspected Cases Involving.North American Residents of Asian decent［J] .Arch Pathol Lab Med，1998，122（2）：156－160.

［6] 李惠萍，黃建安，李霞，余慧，趙蘭，何國(guó)鈞.彌漫性泛細(xì)支氣管炎24例臨床分析［J] .蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（3）：449－451.

［7] 劉淼冰，丁可，吳金玲，馬惠清，方向陽(yáng)，繆國(guó)斌，張麟.中國(guó)人彌漫性泛細(xì)支氣管炎45例臨床總結(jié)［J] .中國(guó)醫(yī)刊，2006，41（11）：39－41.