王惠新

（山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院心臟中心，山東 濟(jì)南 250001）

缺血性心肌病是冠心病晚期，冠狀動脈病變多復(fù)雜，冠狀動脈介入治療難度大而風(fēng)險高，但對有缺血性心肌病患者，成功的介入治療對改善心功能及延長患者的生命還是非常有益的[1,2]。自2007年1月至2011年6月我院對30例缺血性心肌病患者成功的進(jìn)行了冠心病介入治療。治療時給予患者術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例心臟超聲證實(shí)左室擴(kuò)大的有明確心絞痛及心肌梗死患者。其中男26例，女4例，年齡55～76歲，平均年齡65.4歲。

1.2 方法

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)：介入治療前常規(guī)藥物治療，在心功能能夠耐受情況下行冠狀動脈造影，常規(guī)橈動脈穿刺，需要進(jìn)行對側(cè)造影者，再穿刺股動脈，術(shù)中使用肝素，盡量減少球囊阻斷時間，常規(guī)冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班，橈動脈使用壓迫器止血，股動脈穿刺口使用Angioseal閉合，術(shù)后波立維、阿司匹林聯(lián)合小劑量替羅非班強(qiáng)化抗栓，皮下注射半量低分子肝素。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后心絞痛及其他不適癥狀，局部出血、滲出及腫脹，術(shù)前及術(shù)后2周紐約心功能分級、BNP、心臟超聲的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、腎功能、心電圖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料分析采用非配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

30例患者有24例有慢性完全閉塞性病變（CTO），其中1例為三支血管存在CTO，7例有2支血管存在CTO，每個患者進(jìn)行了2～3次手術(shù)，下一次和上次手術(shù)間隔1～3個月。手術(shù)者為外請教授，手術(shù)均獲成功。

2.2 心功能指標(biāo)變化

見表1。

表1 第一次手術(shù)前與最后一次手術(shù)后兩周心功能比較（±s）

表1 第一次手術(shù)前與最后一次手術(shù)后兩周心功能比較（±s）

BNP（pg/mL） EF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 2671.35±87.44 34.3±8.2 63.7±5.4術(shù)后 677.31±62.93 46.5±4.7 59.6±4.9 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥

1例術(shù)后第11天出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，心電圖表現(xiàn)為血運(yùn)重建的右冠狀動脈導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急診造影證實(shí)為亞急性血栓形成，給予替羅非班，抽吸等治療后血管再灌注，病情穩(wěn)定出院。1例出現(xiàn)消化道出血，停用替羅非班及阿司匹林，藥物保守治療血止。2例出現(xiàn)穿刺部位血腫，壓迫止血，加壓包扎治愈。

3 討 論

缺血性心肌病是冠心病一種類型，主要由于冠狀動脈嚴(yán)重病變所引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常的一種綜合征。它的冠狀動脈常常為多支病變，高度狹窄或完全閉塞為主。它存在著壞死心肌、冬眠心肌、頓抑心肌。冬眠心肌指由于慢性冠狀動脈血流減少所致的靜息狀態(tài)下可逆性心肌的功能受損的狀態(tài)，為存活心肌，其收縮能力下降，灌注回復(fù)后收縮功能有可能恢復(fù)，一般功能恢復(fù)需長期過程，約2/3需要14個余月，1/3早期可以恢復(fù)。頓抑心肌是由于短暫缺血所致的可逆性心肌功能受損，血運(yùn)重建后心肌功能恢復(fù)時間較短，2/3三個月后恢復(fù)，1/10恢復(fù)在14個月后。這些都是存活心肌。血運(yùn)重建可以挽救這些存活心肌，改善心功能，本研究術(shù)前較術(shù)后從B型利鈉肽（BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）均有顯著性差異，也充分的證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，對于缺血性心肌病，心室重構(gòu)對心功能的進(jìn)行性惡化也發(fā)揮了重要作用[3-5]。血運(yùn)重建可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，改善心力衰竭患者的預(yù)后，本研究中左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）術(shù)后較術(shù)前的改善，也說明了這一點(diǎn)。

SYNTAX評分對于輕度和中度病變患者，冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)對心腦血管事件的影響無顯著差異，兩種治療的療效及安全性相當(dāng)，而對于重度復(fù)雜病變的患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然占有明顯優(yōu)勢。我們的經(jīng)驗(yàn)是，若術(shù)者的技術(shù)結(jié)合患者的意愿，對于高?；颊呖梢赃m當(dāng)放開冠狀動脈介入的指征。我們這30例中有16例為高危評分，但是手術(shù)均獲成功，并發(fā)癥發(fā)生率提示安全性可以接受。故冠狀動脈介入治療是缺血性心肌病的一種好的治療手段，治療方法安全。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

向患者解釋清楚冠狀動脈介入治療的必要性，它的指征、禁忌證，可能帶來的結(jié)果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的手術(shù)過程。介紹常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)管室、術(shù)后監(jiān)護(hù)室的位置、布局，治療的程序，使患者消除顧慮、緊張和恐懼心理。心理調(diào)整至最佳治療狀態(tài)。

4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

為確保手術(shù)順利，手術(shù)時機(jī)的選擇尤為重要，應(yīng)在心功能相對平穩(wěn)，無感染征象及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況下考慮手術(shù)。術(shù)前要適當(dāng)藥物治療，以免術(shù)中發(fā)生急性肺水腫而影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑保證充足睡眠，要保證搶救設(shè)備的良好及搶救藥品的齊全。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 心電監(jiān)護(hù)

觀察心率、血壓、末梢血氧飽和度的變化，注意心律增快可能是心力衰竭加重的早期表現(xiàn)，要及時通知醫(yī)生。

4.2.2 體位護(hù)理

舒適的體位是手術(shù)成功的重要點(diǎn)。在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下，股動脈穿刺者需要下肢制動。因?yàn)轶w位受限，患者全身肌肉緊張，易出現(xiàn)疲勞、腰酸背痛，采取局部按摩、聽音樂、聊天、讀報、肩下放置軟棉墊等方法，分散其注意力，可減輕病痛。單純橈動脈穿刺者體味不用受限。

4.2.3 穿刺口護(hù)理

術(shù)后出血、血腫是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的出血，尤其是腹膜后出血可威脅生命，上肢的血腫可引起骨筋膜綜合征，嚴(yán)重者需截肢，故術(shù)后要嚴(yán)密觀察，對于穿橈動脈者，注意觀察手指的顏色，壓迫器定期放氣。穿刺股動脈者除肢體的色澤及溫度外，需注意足背動脈搏動。

4.2.4 生活護(hù)理

需給予高熱、高蛋白、低鈉、低脂普食。要注意部分患者不習(xí)慣臥位小便，要及時給予導(dǎo)尿，以免誘發(fā)心力衰竭加重。要保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑，以避免用力排便時增加腹壓導(dǎo)致電極脫落。

4.2.5 出院指導(dǎo)

交代好出院帶藥的使用，做好宣教工作，使患者及家屬掌握冠心病二級預(yù)防及心力衰竭治療的一些知識，尤其注意氯吡格雷的使用及他汀類藥物副作用的觀察，囑咐好隨診的日期，讓患者隨身攜帶急救藥品，出現(xiàn)意外可及時救治。

通過我院30例患者成功的冠狀動脈介入治療，為我們在缺血性心肌病的治療積累了經(jīng)驗(yàn)，也提示了精心護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要部分。

[1]韓雅玲,荊全民.經(jīng)橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(1)：8-10.

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