柳慶君 董 釧 王 杰 張玲燕 羅 剛 劉國旗 王安群

（綿陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 綿陽 621000）

低溫等離子技術(shù)及低溫等離子各類切割消融刀頭，由于其獨特的作業(yè)方式，被運用于臨床已經(jīng)有近十年的歷史，尤其是在耳鼻咽喉科應(yīng)用日趨廣泛。目前，普通冷器械、微波、電刀、等離子、激光等物理手段及其相應(yīng)的手術(shù)方式并存，呈現(xiàn)百花齊放的局面。低溫等離子技術(shù)，因其在氣化消融切割作業(yè)的時候，組織溫度較低，被認為熱損傷小于主要依靠熱效應(yīng)的電刀，二氧化碳激光刀等手術(shù)方式，甚至有文獻報道其等離子層半徑僅為數(shù)百微米[1]。然而，臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)等離子作業(yè)后的術(shù)區(qū)腫脹等反應(yīng)并不如預期的輕微，在個別患者還尤為突出，其產(chǎn)生的原因是手術(shù)操作的問題，還是等離子刀頭的某些特性仍不為我們所知，需進一步證實?？陀^評估等離子的組織損傷，具有重要的臨床意義。本研究即運用病理手段結(jié)合扁桃體等深度打孔，力求了解國內(nèi)常用低溫等離子刀頭在不同工作狀態(tài)下對扁桃體組織的損傷，為手術(shù)人員提供最直接的參考。

1 資料與方法

1.1 組織材料

傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體12例患者，男性5名，女性7名，年齡5～28歲，選取新鮮切除的肥大扁桃體目的為肥大扁桃體便于在其上行多點打孔。每位患者的兩枚扁桃體單純隨機法分入A組或B組備用。

1.2 測試設(shè)備

美國ArthroCare低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，測試刀頭 ：coblator2型低溫等離子消融刀頭。

1.3 測試方法

1號絲線縫扎扁桃體上極作為方位標記，順放置扁桃體并于每枚標本運用50mL空針針頭在其上穿透被膜插入錨定6個位點，分別為 1號位點左上，2號位點居于左中，3 號位點居于左下，4號位點居于右上，5號位點居于右中，6號位點居于右下。在錨點時盡量避開扁桃體隱窩，并在錨定后亞甲基藍標示。

1.4 A組扁桃體標本12枚，為短時作業(yè)組，接受短時（5s）作業(yè)。1號位點切割2檔2號位點切割檔4檔 ，3號位點切割檔6檔，4號位點止血2檔，5號位點止血4檔，6號位點止血6檔。B組扁桃體標本12枚，為長時作業(yè)組，接受長時（10s）作業(yè)。1號位點切割2檔2號位點切割檔4檔，3號位點切割檔6檔，4號位點止血2檔，5號位點止血4檔，6號位點止血6檔。保持生理鹽水浸潤充分，于亞甲基藍標記空針所打孔內(nèi)插入治療刀頭，其深度以探頭剛好沒入組織為準，選用使用不超過50例患者的較新刀頭測試。作業(yè)前利用大號空針針頭錨點及亞甲基藍標記可利于精確計算刀頭作用時間，以免刀頭插入時間長短不一造成干擾因素。

1.5 4%甲醛固定扁桃體組織，24h內(nèi)送病理科完成切片，運用OLYMPUS CX41觀察組織損傷范圍，10倍鏡下其單個視野面積為3.14mm2，4倍鏡下其單個視野面積為15.90mm2，將組織損傷范圍保持在單個低倍或高倍視野內(nèi)，可計算組織損傷面積。

2 結(jié) 果

扁桃體組織在切割檔的組織損傷情況，見表1和表2。

表1 切割消融檔扁桃體組織損傷面積（單位mm2）

3 討 論

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科常見病，多發(fā)病，尤其在兒童與青少年人群中患病率極高。扁桃體切除術(shù)針對反復發(fā)作的慢性扁桃體炎是一種常見治療手段。隨著歷史的變遷，其手術(shù)方式經(jīng)歷了扁桃體擠切術(shù)，扁桃體冷器械手術(shù)剝離術(shù)，電刀，二氧化碳激光刀等熱作業(yè)切割方式扁桃體切除術(shù)及近年來新開展的低溫等離子扁桃體切除術(shù)等[2-4]?；谠O(shè)備的條件及技術(shù)的普及狀況差異，目前，傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)仍然是各臨床單位采用得最為多的術(shù)式，此法對于炎癥較輕的肥大扁桃體較為實施，但很多患者由于長期反復發(fā)生的炎癥刺激，使得扁桃體被膜與周圍組織形成瘢痕粘連，這種情況下冷器械剝離困難，手術(shù)常出血較多，止血操作耗時且局部創(chuàng)傷大，軟組織水腫反應(yīng)重且影響傷口愈合，盲目運用剪刀銳性分離，又大大增加了損傷頸內(nèi)動脈導致致死性出血的風險。

表2 止血檔扁桃體組織損傷面積（單位mm2）

在等離子技術(shù)運用于扁桃體切除前，電刀、激光也被用來解決較為困難的扁桃體切除[3,4]，但其采用發(fā)熱方式來消融或切割組織，表面組織溫度超過150℃，迅速使周圍組織發(fā)熱，嚴重的間接組織損傷，深度熱滲透，輻射大等不足，大量的能量被釋放組織引起組織結(jié)構(gòu)在高溫下?lián)p傷，在此過程中，周圍組織可被炭化燒傷，常累及深層組織結(jié)構(gòu)，損傷頸部重要的血管神經(jīng)，術(shù)后水腫與遲發(fā)性疼痛也同樣較為嚴重。

等離子治療的基本原理是通過100kHz超低頻率的穩(wěn)定電場，將NaCl等電解液激發(fā)成低溫等離子體[4]，在電極前形成厚度為100μm的等離子體薄層。通常100kHz低頻穩(wěn)定電場下，激發(fā)一分子NaCl會產(chǎn)生8個電子伏特的動能，而打斷一個肽鍵所需動能為4個電子伏特，使靶組織細胞以分子為單位解體，使蛋白質(zhì)等組織裂解汽化成H2、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，在低溫下形成切割和消融效果。因其作業(yè)溫度相對較低(40～70℃左右)，故被稱為低溫等離子射頻消融（Temperature-controlled Radio frequency，TCRF），即利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度來進行組織的切割與凝固，該技術(shù)自問世不久，就被運用于腫瘤外科及骨科關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等[5,6]。

2004年王杰等國內(nèi)率先報道了低溫等離子刀在扁桃體切割中的運用，并認為其優(yōu)于冷器械的切割效率且組織反應(yīng)，恢復等均優(yōu)于電刀等熱切割方式，此后，很多學者都開始了在該領(lǐng)域的探索，各類文獻中也屢屢見報道[7,8]，主要集中于手術(shù)的有效性與安全性等。因扁桃體毗鄰重要血管，傷及血管可發(fā)生致死性并發(fā)癥。因此在切割及止血時，其組織損傷深度等數(shù)據(jù)對手術(shù)人員而言至關(guān)重要。然而，在實際運用中，等離子刀頭與被作業(yè)組織之間的關(guān)系受到很多因素的影響，不同組織的阻抗不同，離子分布水平不同，作業(yè)時間，檔位等均可能影響其損傷的范圍，但關(guān)于扁桃體淋巴組織在等離子作業(yè)情況下的組織損傷基礎(chǔ)研究目前未有報道。

本專業(yè)選用的等離子機型ArthraCare為國內(nèi)最為普及的機型之一，其刀頭已經(jīng)廣泛應(yīng)用與一線臨床[1]，作為扁桃體，鼻甲消融等手術(shù)，由于扁桃體刷切刀頭的特殊形狀，本研究并未直接選用該型刀頭，但消融刀頭與刷切刀頭具有同樣的作用和同樣的檔位，理論上組織損傷時相近的。試驗中，鹽水浸泡充分保證了離子化狀態(tài)，而事前打孔與錨點，與等深度插入，則避免了操作中帶來的干擾因素。本實驗證明，運用扁桃體消融刀頭，其在消融246檔的組織損傷分別為，換算后其組織損傷厚度約為1mm，屬于較為安全的范圍，但較傳統(tǒng)認為的標準等離子場面積仍遠遠為大，也比研發(fā)公司提供的組織損傷范圍要大。組織損傷范圍與檔位，作用時間均相關(guān)。扁桃體手術(shù)，除切割外，需要不同程度運用止血操作，在止血檔，等離子刀頭的作用實際相當于一個特殊的雙極電刀，且其雙極的位置無法調(diào)整，其組織穿透的作業(yè)方式與電刀無本質(zhì)區(qū)別，組織平均損傷面積為最大超過一個中倍鏡視野，換算為組織穿透半徑為略大于1毫米，亦高于預期。

低溫等離子雖然并非單純熱作業(yè)工具，但其低溫仍是相對電刀或者激光而言，如針對人體的生理溫度，40～70℃仍屬于高溫，尤其是持續(xù)一定時間后，對組織仍有明顯的損傷[9,10]。且組織細胞受此溫度影響后，會出現(xiàn)核濃縮，核碎裂，核溶解乃至細胞崩解等一些列病理改變，需要指出的是，組織細胞的變性壞死是一個逐漸發(fā)展的過程，本研究中的組織作業(yè)后即行固定，24h內(nèi)完成切片，該過程在損傷后立即固定的組織中未能充分顯示出來。部分周圍組織雖無形態(tài)學改變，但組織細胞功能已經(jīng)發(fā)生改變，故而實際損傷作用的范圍可能超過了形態(tài)學改變的范圍，在術(shù)后恢復中，該因素可影響了傷口的愈合，也可能是術(shù)后腫脹的原因。同時，在消融和止血作業(yè)后，周圍組織不同程度的回縮，以及切片傾斜等因素的影響，也可能影響損傷范圍的判斷，故而本研究中關(guān)于低溫等離子的損傷范圍的研究，仍屬較為保守的數(shù)據(jù)[11]。

低溫等離子刀頭在止血檔的較大組織損傷范圍還說明，在施行低溫等離子扁桃體切除術(shù)中，在部分患者頸內(nèi)動脈位置較為淺，或者有可見知名血管活動性出血的情況下，過分單純依靠等離子止血并非明智，必要的時候，也需配合縫線的縫扎止血，才能最大程度的保證手術(shù)的安全。

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