□ 王克春

論我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分網(wǎng)改革
——基于浙江省的分析

□ 王克春*

本文以浙江省為分析的出發(fā)點(diǎn),探討我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是醫(yī)療與衛(wèi)生混合運(yùn)行的體制。在新的歷史條件下,混合體制需要分解為醫(yī)療服務(wù)體系和衛(wèi)生服務(wù)體系互相獨(dú)立的分網(wǎng)體制。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)的特征,醫(yī)療服務(wù)體系需要采取市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行,衛(wèi)生服務(wù)體系需要采取公共服務(wù)機(jī)制運(yùn)行。分網(wǎng)改革的關(guān)鍵在于將農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療資源劃分出來(lái)歸屬于醫(yī)療服務(wù)體系。

浙江;醫(yī)療改革;農(nóng)村;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源是最薄弱的環(huán)節(jié),也是浙江省近期投入最大的地方。但是,現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的產(chǎn)物,采用的是醫(yī)療與衛(wèi)生混合一體的體制,已不能適應(yīng)當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的新形勢(shì)。要發(fā)揮出醫(yī)療與衛(wèi)生應(yīng)有的效能,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須進(jìn)行體制改革,改革的方向就是將醫(yī)療衛(wèi)生混合體系一分為二:即醫(yī)療服務(wù)體系和衛(wèi)生服務(wù)體系。

一、現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的及其由來(lái)

在新中國(guó)成立初期,農(nóng)村衛(wèi)生差而傳染病流行,因此,毛主席做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。通過(guò)政府投入和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)參與的方式,我國(guó)建立起了農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,并借助集體經(jīng)濟(jì)體制建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度?？h醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的組織結(jié)構(gòu)將醫(yī)療與衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)開展,并在村級(jí)實(shí)行赤腳醫(yī)生制度。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開展的基本方式是:縣醫(yī)院開展較高水平的醫(yī)療,并接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和赤腳醫(yī)生的轉(zhuǎn)診;縣衛(wèi)生防治所專業(yè)開展公共衛(wèi)生,向衛(wèi)生院下達(dá)公共衛(wèi)生任務(wù);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展小投入低成本的醫(yī)療服務(wù),負(fù)責(zé)組織農(nóng)村的公共衛(wèi)生活動(dòng),管理村衛(wèi)生室;赤腳醫(yī)生背著藥箱行走農(nóng)家,及時(shí)處理農(nóng)民的疾病,組織農(nóng)民開展公共衛(wèi)生,推動(dòng)衛(wèi)生條件的改善。三級(jí)醫(yī)療中,疾病治療由下轉(zhuǎn)上,三級(jí)衛(wèi)生中,衛(wèi)生活動(dòng)由上傳下,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室兩級(jí),醫(yī)療與衛(wèi)生同做。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和集體經(jīng)濟(jì)制度下,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系充分發(fā)揮出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用,在低經(jīng)濟(jì)水平下取得了高健康效果①王紅漫《:大國(guó)衛(wèi)生之難——中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀與制度改革探討》,北京大學(xué)出版社2004年版,第3-13頁(yè)。。

到改革開放時(shí)期,農(nóng)村實(shí)行了包產(chǎn)到戶改革,集體經(jīng)濟(jì)隨之逐漸瓦解。這樣,農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)遭到破壞,農(nóng)村衛(wèi)生工作失去經(jīng)濟(jì)支撐而迅速衰落。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系三級(jí)中的中下兩級(jí)發(fā)生巨變,大量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型賣掉或者關(guān)閉,村級(jí)衛(wèi)生室完全放任自生自滅。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的損毀和合作醫(yī)療制度的衰敗導(dǎo)致農(nóng)村的衛(wèi)生狀況急劇惡化,農(nóng)民健康水平下降和公共衛(wèi)生危險(xiǎn)因素威脅增加。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和合作醫(yī)療衰落坍塌后,我國(guó)政府積極探索在新時(shí)期重建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的方式,努力推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù),但沒(méi)有獲得成功②唐旭輝《:農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究》,西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社2006年版,第27-43頁(yè)。。

在上世紀(jì)九十年代后期,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升,黨和政府把加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作放在重要位置,也在不斷努力探索新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的新方式。通過(guò)各地的不斷探索和總結(jié),于2002年,黨中央、國(guó)務(wù)院作出了進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定,首次明確提出逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助。浙江省在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的建設(shè)上起步早、邁步大,走在了全國(guó)發(fā)展的前列。自2003年浙江省開始試點(diǎn)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái),全省87個(gè)有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))已全部實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,保障程度不斷提高,部分地方已經(jīng)接近城市醫(yī)療保險(xiǎn)的水平③王小合等“:浙江省不同經(jīng)濟(jì)類型試點(diǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行狀況比較研究”《,中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2007年第12期。。

在推進(jìn)和提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí),浙江省政府重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的恢復(fù)重建。在以公共衛(wèi)生為重點(diǎn)的農(nóng)民健康工程實(shí)施中,浙江省各級(jí)政府加大投入建設(shè)農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室,并將衛(wèi)生院衛(wèi)生室改造成為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與站點(diǎn),從而基本恢復(fù)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,形成了能承擔(dān)農(nóng)村衛(wèi)生的硬件條件。在公共衛(wèi)生的落實(shí)上,推行“三大類十二項(xiàng)”公共衛(wèi)生任務(wù),由政府按服務(wù)人頭購(gòu)買服務(wù)④王克春、王小合《:農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)理論與實(shí)踐》,科學(xué)出版社2009年版,第71-80頁(yè)。。

針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源落后的現(xiàn)狀,浙江省于2009年起開展了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源能力提高的三年建設(shè)計(jì)劃。該計(jì)劃的基本任務(wù)是,從2009年到2011年三年間,各級(jí)財(cái)政共安排投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)88.65億元,達(dá)到農(nóng)村基層衛(wèi)生基礎(chǔ)條件明顯改善,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率有效提升,整體服務(wù)能力顯著提高,率先建成比較完善的以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系⑤浙江省人民政府辦公廳《:關(guān)于浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和改革實(shí)施方案的通知》(浙政辦發(fā)[2009]191號(hào))。。

浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制基本上是對(duì)醫(yī)療與衛(wèi)生兩種服務(wù)采用上分下合的模式。在縣級(jí),醫(yī)院機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分開而分別承擔(dān)醫(yī)療與衛(wèi)生,在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級(jí)以及縣的街道、社區(qū)兩級(jí),是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療與衛(wèi)生。籌資機(jī)制與此體系結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng):以醫(yī)療為主的縣級(jí)醫(yī)院采用市場(chǎng)機(jī)制獲得醫(yī)保與個(gè)人的醫(yī)療支付,以公共衛(wèi)生為主的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用政府投入和政府主辦的機(jī)制;將醫(yī)療和衛(wèi)生共同承擔(dān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),采取醫(yī)療對(duì)應(yīng)于市場(chǎng)籌資機(jī)制,公共衛(wèi)生對(duì)應(yīng)于政府購(gòu)買機(jī)制?；I資機(jī)制上市場(chǎng)機(jī)制與政府投入購(gòu)買機(jī)制混合,可稱為混合機(jī)制⑥王克春、王小合《:農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)理論與實(shí)踐》,科學(xué)出版社2009年版,第180-182頁(yè)。。

二、現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的內(nèi)在沖突

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種混合模式在改革中遭遇到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)中,浙江省政府加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入,要求開展“三大類十二項(xiàng)”的公共衛(wèi)生活動(dòng),并要求將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重心放在公共衛(wèi)生上。但是,對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),公共衛(wèi)生是固定收入,醫(yī)療服務(wù)是多勞多得,重醫(yī)療輕衛(wèi)生不可避免。在解決“看病難看病貴”的改革中,招標(biāo)采購(gòu)藥品和降低藥品價(jià)格嚴(yán)重影響了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收入,導(dǎo)致生存困難。在實(shí)施基本藥物制度的改革中,約束社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)使用藥品必須在基本藥物目錄范圍內(nèi),并實(shí)施零差率?；舅幬镏挥?07種,浙江省補(bǔ)充了150種,這一藥物范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于已經(jīng)形成的藥物使用習(xí)慣,也小于醫(yī)療保障的報(bào)銷藥物范圍,特別是一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的有特色有影響的醫(yī)療項(xiàng)目,所需要的藥物超出基本藥物范圍。這樣,基本藥物制度就嚴(yán)重壓制了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療能力,極大降低了醫(yī)療收入?；舅幬镏贫雀母镌谝笳黾油度氲耐瑫r(shí),更給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出一個(gè)重大的方向性難題:面對(duì)日益擴(kuò)大的醫(yī)療需求,是順應(yīng)基本藥物收縮醫(yī)療能力而轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生呢,還是擴(kuò)大醫(yī)療能力以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求?

由以上分析可知,當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的混合體制存在方向性沖突。一個(gè)方向是醫(yī)療能力要擴(kuò)大,一個(gè)方向是公共衛(wèi)生能力要擴(kuò)大,兩種方向的擴(kuò)大在一個(gè)體系中就發(fā)生了沖突。這種沖突的本質(zhì)則在于,醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制,而公共衛(wèi)生的機(jī)制是公共服務(wù)機(jī)制,兩種機(jī)制在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一個(gè)機(jī)構(gòu)中運(yùn)行,一個(gè)以增加收入為導(dǎo)向要求按需求擴(kuò)張服務(wù),一個(gè)以居民健康為導(dǎo)向要求專注于區(qū)域的衛(wèi)生改善和居民健康提高,不發(fā)生業(yè)務(wù)收入。這就發(fā)生了互相掣肘甚至對(duì)抗不相容的矛盾。從發(fā)展過(guò)程看,當(dāng)兩種服務(wù)都還弱小時(shí),即使采用不同機(jī)制也還可以互相依存于一個(gè)體系中,但當(dāng)兩個(gè)服務(wù)都已經(jīng)強(qiáng)大的時(shí)候,就不能共存于一個(gè)體系中了。一山不容二虎的矛盾必然發(fā)生。農(nóng)村如此,城市也如此。

三、醫(yī)療與衛(wèi)生分網(wǎng)改革的理論分析

醫(yī)療與衛(wèi)生雖然都是服務(wù)于健康,目的相同,內(nèi)在聯(lián)系非常密切,為什么不能共存于一個(gè)體系呢?我們需要從兩種服務(wù)的服務(wù)特征和可推動(dòng)機(jī)制上理解其原因。

(一)醫(yī)療服務(wù)是患者需求導(dǎo)向型,可由市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)①王克春、高炎、向永輝:《健康服務(wù)特征與醫(yī)療衛(wèi)生的兩種可推動(dòng)機(jī)制》,《中華醫(yī)院管理雜志》,2007年第11期。

1.醫(yī)療的基本特征

①醫(yī)療的需求性。疾病發(fā)生,病人能感受到痛苦,因此會(huì)主動(dòng)提出對(duì)醫(yī)療的需求,并且愿意支付醫(yī)療費(fèi)用。

②醫(yī)療的試驗(yàn)過(guò)程性和不確定性。醫(yī)療是一個(gè)試驗(yàn)過(guò)程,事先需要診斷病因,治療需要設(shè)計(jì)方案,治療的結(jié)果在事先并不確定,并要根據(jù)病情發(fā)展不斷調(diào)整治療方案,因此稱此特征為試驗(yàn)過(guò)程性。試驗(yàn)特征要求醫(yī)生必須以仁愛(ài)行醫(yī),不能以私利行醫(yī),否則就會(huì)出現(xiàn)普遍的惡的結(jié)果而不可控。

③醫(yī)療的保障性質(zhì)。人的存在和健康生活是社會(huì)存在的根本所在,社會(huì)必須要保證公民得到基本的生命救護(hù),包括醫(yī)療資源在地域上的合理的基本配置和居民在醫(yī)療支付上的合理負(fù)擔(dān)的保證。

由于醫(yī)療具有以上性質(zhì),醫(yī)療既是市場(chǎng)的又是保障的,同時(shí)又是需要醫(yī)德的。

2.醫(yī)療的可推動(dòng)機(jī)制

①采用交易方式的市場(chǎng)機(jī)制可推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)?；颊咭话愣紩?huì)主動(dòng)發(fā)出醫(yī)療請(qǐng)求,愿意用錢交換醫(yī)療服務(wù),因此,醫(yī)療可以采用交易的方式推動(dòng)服務(wù)的進(jìn)行。在有業(yè)務(wù)收入的利益誘導(dǎo)下,醫(yī)院和醫(yī)生都愿意積極主動(dòng)地開展醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。因此,市場(chǎng)機(jī)制下,醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)自覺(jué)滿足患者的醫(yī)療需求,且愿意承擔(dān)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。在市場(chǎng)機(jī)制下的患者,則面臨復(fù)雜的局面,一方面醫(yī)院和醫(yī)生能給予積極的治療,另一方面由于利益誘導(dǎo)而發(fā)生過(guò)度醫(yī)療。此時(shí),需要政府對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)與監(jiān)管,則可消減醫(yī)療服務(wù)者的不良醫(yī)療行為。在這里,市場(chǎng)機(jī)制的積極作用將大于消極作用。

②采用公共服務(wù)機(jī)制不可推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)。若采用公共服務(wù)機(jī)制,要求醫(yī)院收入和醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量不掛鉤,則會(huì)導(dǎo)致對(duì)大病治療服務(wù)的推動(dòng)力明顯不足和服務(wù)數(shù)量減少。大病治療需要高強(qiáng)度勞動(dòng)和承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任,在醫(yī)院收入跟大病治療數(shù)量及費(fèi)用無(wú)關(guān)情況下,醫(yī)院會(huì)盡可能少地安排大病治療的組織活動(dòng),這樣可以既減少醫(yī)院的勞動(dòng)和成本支出,又減少醫(yī)院在大病治療中的風(fēng)險(xiǎn);在醫(yī)生工資與業(yè)務(wù)量無(wú)關(guān)的情況下,醫(yī)生一般也傾向于少勞動(dòng),少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。在這種雙重作用下,大病治療的積極性大幅度降低,一般醫(yī)療積極性也被削弱,所以公共服務(wù)機(jī)制不能推動(dòng)醫(yī)療以有效率的方式開展。公共服務(wù)機(jī)制雖然可消除醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的動(dòng)力,但卻以少治療為代價(jià),有著不可接受的局限性。

(二)衛(wèi)生服務(wù)是專業(yè)規(guī)劃導(dǎo)向型,應(yīng)由公共服務(wù)機(jī)制推動(dòng)① 王克春、高炎、向永輝《:健康服務(wù)特征與醫(yī)療衛(wèi)生的兩種可推動(dòng)機(jī)制》《,中華醫(yī)院管理雜志》,2007年第11期。

1.衛(wèi)生服務(wù)的基本特性

①衛(wèi)生需求隱性。當(dāng)人們身體健康時(shí),常常會(huì)忽略對(duì)健康的維護(hù),對(duì)威脅健康的因素也不在意和意識(shí)不到;即使處于亞健康狀態(tài),有些人也不愿意自我強(qiáng)迫改變不良生活習(xí)慣,不愿意加強(qiáng)鍛煉。這樣,衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值不易被感知,衛(wèi)生需求不會(huì)提出,這就是衛(wèi)生需求隱性的特點(diǎn)。

②衛(wèi)生服務(wù)提供的主動(dòng)性。衛(wèi)生服務(wù)并不是被動(dòng)等待有人提出需要而進(jìn)行的服務(wù),而是衛(wèi)生服務(wù)者主動(dòng)關(guān)懷服務(wù)對(duì)象的身體狀況和生活習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的健康問(wèn)題并主動(dòng)開展衛(wèi)生活動(dòng)。衛(wèi)生活動(dòng)的開展需要按照專業(yè)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)副服務(wù)的方式才能充分促進(jìn)健康提高,而不可能采用等待居民提出衛(wèi)生服務(wù)需求再開展活動(dòng)的市場(chǎng)機(jī)制方式。

③活動(dòng)動(dòng)員與強(qiáng)制參與。如果衛(wèi)生服務(wù)者認(rèn)為必要,即使居民不愿意接受也必須為其提供服務(wù),或者要求居民參與衛(wèi)生活動(dòng),以保護(hù)居民的健康。

④公共產(chǎn)品效應(yīng)。對(duì)于傳染性疾病和公共衛(wèi)生事件,因?yàn)橥{到大眾的生命安全,因此,這個(gè)方面的公共衛(wèi)生活動(dòng)具有公共產(chǎn)品性質(zhì)。

公共衛(wèi)生具有專業(yè)規(guī)劃導(dǎo)向特征,其服務(wù)必須以政權(quán)威力和主動(dòng)服務(wù)方式開展。

2.衛(wèi)生服務(wù)的可推動(dòng)機(jī)制

①采用公共服務(wù)機(jī)制可推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的需要主要不是來(lái)自被服務(wù)者的自我認(rèn)知和自發(fā)請(qǐng)求,而是來(lái)自衛(wèi)生服務(wù)者的主動(dòng)關(guān)懷和主動(dòng)服務(wù)。這種主動(dòng)服務(wù)動(dòng)力必須來(lái)自服務(wù)者工作職責(zé)要求和內(nèi)心的仁愛(ài)關(guān)心,而不能是經(jīng)濟(jì)利益的吸引。因?yàn)榱己眯l(wèi)生習(xí)慣的形成常與個(gè)人生活習(xí)慣相矛盾,健康關(guān)懷的工作常與家庭和社會(huì)環(huán)境相沖突,衛(wèi)生服務(wù)者若缺乏無(wú)私的為他人健康著想的情懷,不是處于公共服務(wù)機(jī)制中,將無(wú)法得到服務(wù)對(duì)象的放心接納。因此,這樣的工作形態(tài)必須是公共服務(wù)方式,服務(wù)資金來(lái)自公共機(jī)構(gòu),服務(wù)提供采用免費(fèi)方式,服務(wù)者代表公共機(jī)構(gòu)。但這樣的機(jī)制只是具備了衛(wèi)生主動(dòng)服務(wù)的內(nèi)在條件,而真正開展衛(wèi)生服務(wù)還需要外在條件。外在條件是指社會(huì)環(huán)境支持衛(wèi)生的開展,社會(huì)政策要求居民參與衛(wèi)生活動(dòng),衛(wèi)生活動(dòng)的管理合理有效。內(nèi)外條件同時(shí)具備,才能保證衛(wèi)生服務(wù)工作的有效開展。

②采用交易機(jī)制不可推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的需求隱性和服務(wù)主動(dòng)性特征,衛(wèi)生服務(wù)需要以走進(jìn)居民的心靈的方式提供,而市場(chǎng)機(jī)制以逐利為目的,不能被居民的心靈所接受,所以,市場(chǎng)機(jī)制方式不能對(duì)主要的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容產(chǎn)生推動(dòng)作用,不是衛(wèi)生服務(wù)開展的可推動(dòng)機(jī)制。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生中就有醫(yī)療,如公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療救治,傳染病治療,還有就是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供衛(wèi)生保健中包含醫(yī)療②楊文秀、杜亞平《:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)》,高等教育出版社2004年版,第35-37頁(yè)。。這些醫(yī)療的性質(zhì)是公共衛(wèi)生性質(zhì),需要采用公共服務(wù)機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生保健所包含的醫(yī)療稱為初級(jí)醫(yī)療。初級(jí)醫(yī)療是指對(duì)疾病做第一級(jí)接觸和處理的醫(yī)療。初級(jí)醫(yī)療的作用是對(duì)健康能起基礎(chǔ)性保護(hù)作用,初級(jí)醫(yī)療的服務(wù)范圍和服務(wù)水平是在政府能承擔(dān)得起的限度內(nèi)。初級(jí)醫(yī)療的主要內(nèi)容是,采用低成本、常規(guī)成熟技術(shù)的醫(yī)療,開展初級(jí)的社區(qū)康復(fù),進(jìn)行地方病防治、常見(jiàn)病及創(chuàng)傷的有效處理等。初級(jí)醫(yī)療的藥物由基本藥物制度保證。

有了初級(jí)醫(yī)療的概念就很容易推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生。首先,初級(jí)醫(yī)療從屬于公共衛(wèi)生,必然由政府提供,其次,初級(jí)醫(yī)療的范圍約束在初級(jí)醫(yī)療技術(shù)和基本藥物范圍,以政府能承擔(dān)得起為限度,最后,由于初級(jí)醫(yī)療與基本醫(yī)療有在性質(zhì)上的區(qū)分,所以可以將現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療劃分出來(lái)。有了初級(jí)醫(yī)療概念就可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療的劃分,將不屬于初級(jí)醫(yī)療的醫(yī)療劃分出去,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療與衛(wèi)生上都被框定在公共衛(wèi)生的范圍內(nèi)。

(三)醫(yī)療服務(wù)體系與衛(wèi)生服務(wù)體系的不同管理理念

醫(yī)療與衛(wèi)生是健康服務(wù)的兩個(gè)方面,兩者在服務(wù)特征和運(yùn)行機(jī)制上存在不同,因此需要獨(dú)立體系分別承載相應(yīng)的服務(wù)。但是,醫(yī)療與衛(wèi)生的聯(lián)系非常緊密且互有交叉,因此又必須對(duì)兩個(gè)體系聯(lián)合管理。這是醫(yī)療衛(wèi)生的基本的體制。在基本體制之下,兩個(gè)體系各有不同特征,所以兩體系各有不同的管理理念。

1.醫(yī)療服務(wù)體系的管理理念

一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療包含有兩層意義,第一層是對(duì)于本地區(qū)居民要有起碼的合理醫(yī)療資源配置,保證居民能在合理就醫(yī)距離的范圍內(nèi)及時(shí)得到起碼的醫(yī)療技術(shù)和能力的治療,這是底線公平意義的醫(yī)療,也稱為基本可得醫(yī)療;第二層是指在底線意義之上,需要滿足本地與外地的超出底線意義的來(lái)自市場(chǎng)需求的醫(yī)療。對(duì)于第一層意義的醫(yī)療,需要由政府配置這種底線公平意義的醫(yī)療資源,并保證資源的正常運(yùn)行。對(duì)于第二層意義的醫(yī)療,需要由市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)配置資源,但要約束承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障責(zé)任的醫(yī)療是為國(guó)家的衛(wèi)生事業(yè)服務(wù),不是為自身經(jīng)濟(jì)利益服務(wù),即要求公立醫(yī)院是非營(yíng)利和公益性。這就決定了政府在資源配置上需要進(jìn)行分層管理,在底線層的醫(yī)療資源,需要由政府投入和維持,對(duì)于市場(chǎng)需求層的醫(yī)療資源,需要政府放手讓醫(yī)院自我經(jīng)營(yíng)。對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的公立醫(yī)院配置,底線層醫(yī)療資源占據(jù)主要的成分,政府因此要承擔(dān)主要的配置責(zé)任,但也要區(qū)分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)的情況。

除了資源配置上的政府與市場(chǎng)關(guān)系外,政府還要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的良好承擔(dān)引導(dǎo)管理責(zé)任。醫(yī)療行為良好的狀態(tài)不是任何環(huán)境都能產(chǎn)生的,是需要特定的環(huán)境,這個(gè)環(huán)境就是形成“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)療氛圍。只有醫(yī)院和醫(yī)生按照“醫(yī)乃仁術(shù)”的動(dòng)機(jī)行醫(yī)才能產(chǎn)生良好的醫(yī)療行為,而“醫(yī)乃仁術(shù)”動(dòng)機(jī)的形成需要政府在管理制度、社會(huì)共識(shí)和仁心澄明等多角度進(jìn)行綜合治理。因此,政府不但要從堵截醫(yī)療不良行為上進(jìn)行管理,更重要的是從回歸“醫(yī)乃仁術(shù)”的仁心上進(jìn)行正向引導(dǎo)的管理。

2.衛(wèi)生服務(wù)體系的管理理念

公共衛(wèi)生服務(wù)體系由兩個(gè)分體系交叉混合而成,一個(gè)是公共衛(wèi)生專業(yè)體系,一個(gè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,簡(jiǎn)稱為衛(wèi)生服務(wù)體系。公共衛(wèi)生專業(yè)體系負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)、技術(shù)處理和危機(jī)事件的應(yīng)對(duì),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系負(fù)責(zé)在基層的公共衛(wèi)生活動(dòng)和任務(wù)的開展。公共衛(wèi)生服務(wù)的開展有兩個(gè)基本形式,一個(gè)是專業(yè)認(rèn)知引導(dǎo)下的工作人員自主開展活動(dòng),一個(gè)是公共衛(wèi)生任務(wù)下達(dá)下的執(zhí)行與完成。任務(wù)有指標(biāo),而衛(wèi)生活動(dòng)需要自主和由心而發(fā),因此,政府的管理重心應(yīng)該放在激發(fā)基層的衛(wèi)生活動(dòng)主動(dòng)開展上。政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的管理理念就應(yīng)該是,激發(fā)工作人員的責(zé)任意識(shí)和仁愛(ài)善心,創(chuàng)造工作人員自主開展衛(wèi)生活動(dòng)的空間和環(huán)境,將工作人員的收入與管轄區(qū)域的居民健康聯(lián)系起來(lái)。

三、分網(wǎng)重組:農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革方向

(一)一網(wǎng)與兩網(wǎng)的結(jié)構(gòu)功能比較

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一網(wǎng)體系的特點(diǎn)是縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò),依托的是行政力量。分網(wǎng)體系的特點(diǎn)是,衛(wèi)生服務(wù)體系是縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò),依托的是行政力量;醫(yī)療服務(wù)體系依靠的是政府對(duì)底線資源的支撐和滿足需求的市場(chǎng)力量。因此,一網(wǎng)與兩網(wǎng)的區(qū)別既有層次上的差異,又有機(jī)制上的差異。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一網(wǎng)與兩網(wǎng)結(jié)構(gòu)功能比較見(jiàn)下圖。

圖1 醫(yī)療與衛(wèi)生混合一網(wǎng)舊體系

圖2 醫(yī)療與衛(wèi)生兩網(wǎng)分離新體系

從以上兩種體制的比較可以看出,分網(wǎng)改革的核心焦點(diǎn)是醫(yī)療資源歸隊(duì)。由于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型后提供的是初級(jí)醫(yī)療,因此原有醫(yī)療資源將會(huì)多出,這些多出的醫(yī)療資源需要納入醫(yī)療服務(wù)體系中,由其組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

(二)農(nóng)村醫(yī)療資源的重新配置

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配置醫(yī)療資源、組建新的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,面臨的問(wèn)題是,鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政格局與人口地理經(jīng)濟(jì)分布情況可能存在不吻合,醫(yī)療資源的配置格局可能不一定遵循行政格局,這樣,按照行政格局從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中劃分出來(lái)的醫(yī)療資源存在跨行政區(qū)域的整合問(wèn)題。

醫(yī)療資源配置的重新配置面臨的主要矛盾是,根據(jù)人口和地理進(jìn)行底線公平意義的配置存在與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)盈虧之間的沖突。面對(duì)這樣的矛盾,需要根據(jù)地理?xiàng)l件和經(jīng)濟(jì)集聚程度以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)做綜合平衡的考慮。醫(yī)療資源重新配置的另一個(gè)矛盾是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中劃分出來(lái)的資源可能異地利用,這就涉及到行政區(qū)域利益的調(diào)整問(wèn)題。對(duì)于這個(gè)矛盾的解決可能需要上級(jí)行政的協(xié)調(diào)。

(三)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入全額政府投入

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生,因此,其籌資來(lái)源為全額的政府投入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的初級(jí)醫(yī)療因納入公共衛(wèi)生范圍而由政府投入,相應(yīng)的,醫(yī)療原來(lái)定點(diǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的渠道就需要進(jìn)行脫鉤的改革。在醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)講,則保持醫(yī)保和新農(nóng)合渠道。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療資源的切分轉(zhuǎn)出和政府全額投入的跟進(jìn)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的重組重建,是一個(gè)嚴(yán)密的系統(tǒng)工程,需要縝密設(shè)計(jì),保持改革的協(xié)調(diào)同步。

四、結(jié)語(yǔ)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要分網(wǎng),是因?yàn)獒t(yī)療與衛(wèi)生都在變強(qiáng)大的情勢(shì)所迫,而醫(yī)療與衛(wèi)生各需要在各自的體制里運(yùn)行則是由醫(yī)療衛(wèi)生的內(nèi)在規(guī)律所致。在農(nóng)村,分網(wǎng)的需要既大且迫切,分網(wǎng)的阻力相對(duì)弱小,所以,分網(wǎng)在農(nóng)村具有可行性和易實(shí)現(xiàn)性,是我下一步醫(yī)療改革的恰當(dāng)選擇。而在城市,雖然也是混合一網(wǎng)體制,也需要分網(wǎng)改革,但分網(wǎng)的需要尚不迫切,而醫(yī)療資源的強(qiáng)大更使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以割舍出醫(yī)療資源,分出的醫(yī)療資源也難以融入城市醫(yī)療服務(wù)體系中的現(xiàn)有醫(yī)院,所以,不宜選擇城市作為分網(wǎng)改革的先鋒。分網(wǎng)改革需要采取農(nóng)村包圍城市的方式進(jìn)行?！?/p>

(責(zé)任編輯:吳錦良)

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A

1007-9092(2011)01-0009-06

王克春,浙江科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副教授。