李繼勝

(東北財經(jīng)大學(xué)研究生院，遼寧大連116025)

一、研究背景及問題展現(xiàn)

區(qū)域間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異化是我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生和財政支出領(lǐng)域中熱切關(guān)注的問題，平衡因地區(qū)間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異導(dǎo)致的公共衛(wèi)生服務(wù)水平缺口，對于提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵具有先導(dǎo)作用。

中央和地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平。首先，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡決定了地區(qū)間的財政收入差異，這必將導(dǎo)致各地方政府對醫(yī)療的財政投入差異。其次，醫(yī)療投入有規(guī)模效應(yīng)和擠出效應(yīng)，使得各地方政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)的成本不同。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)由于其基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱，其對醫(yī)療衛(wèi)生投入成本大于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)。最后，如果中央和發(fā)達(dá)地區(qū)對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度不足以彌補(bǔ)其資金缺口時，欠發(fā)達(dá)地區(qū)將陷入醫(yī)療項目越立越多而資金缺口卻越來越大的惡性循環(huán)之中。因此，研究政府間衛(wèi)生支出差異性并合理配置財政的衛(wèi)生投入資金，同時提高資金的利用效率，能有效促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生的公平性。

在我國學(xué)術(shù)界，許多學(xué)者對區(qū)域間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行過深入研究。王偉同(2008)在已有成果的基礎(chǔ)上界定了基本公共服務(wù)均等化的相關(guān)概念內(nèi)涵，并且以均等化的標(biāo)準(zhǔn)、公共需求與政府能力作為切入點，研究了公共服務(wù)供求平衡為核心的基本公共服務(wù)均等化一般分析的框架。黃文佳(2010)選擇床位、醫(yī)生和護(hù)士三種衛(wèi)生資源的地區(qū)分布作為分析對象，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，采用泰爾指數(shù)來分別測算我國各省份內(nèi)部、各省份之間和全國范圍衛(wèi)生資源分布的公平性，研究發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生資源地區(qū)間分布的公平性有所改善，而地區(qū)內(nèi)部的不公平程度卻有加劇的傾向，使得總體公平性的改善不明顯;衛(wèi)生硬件資源分布的公平性要優(yōu)于軟件資源。馮海波和陳旭佳(2009)以廣東省為樣本，通過對公共醫(yī)療衛(wèi)生支出財政均等化水平進(jìn)行雙變量泰爾指數(shù)的實證考察得出:廣東省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出財政均等化水平在不斷提高，無論是區(qū)域之間還是城鄉(xiāng)之間的不均等程度都在下降，當(dāng)前公共醫(yī)療衛(wèi)生支出在區(qū)域之間的不均等是矛盾的主要方面，城鄉(xiāng)之間的不均等居于次要地位。

國內(nèi)研究衛(wèi)生服務(wù)公平性主要采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)法作為指標(biāo)進(jìn)行衡量。采用基尼系數(shù)測算時會由于指數(shù)固有缺陷而導(dǎo)致偏差，不能衡量區(qū)域內(nèi)差距和區(qū)域間差距對總差距的貢獻(xiàn)。為了克服基尼系數(shù)的這種缺陷，本文借助于泰爾指數(shù)，以省際公共醫(yī)療衛(wèi)生支出為研究視角，對其差異進(jìn)行測度以期為支出水平均等化作鋪墊。

二、測度方法解析及數(shù)據(jù)來源

1.測度方法解析

泰爾指數(shù)(Theil index)是衡量個人之間或者地區(qū)間收入差距的指標(biāo)，又稱為泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)，最早由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家H．Theil于1967年利用信息理論中的熵概念來計算收入的不平等性。該數(shù)值越小說明區(qū)域間不平等程度越小。用泰爾指數(shù)來衡量不平等的一個最大優(yōu)點是，其具有分解性質(zhì)，是對差異分解的一個理想分析工具，可以衡量區(qū)域內(nèi)差距和區(qū)域間差距對總差距的貢獻(xiàn)，可以應(yīng)用于對地區(qū)收入差距的研究。

本文采用泰爾指數(shù)分析政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在三大地區(qū)間和三大地區(qū)內(nèi)部的分布情況，因此需要將各個省歸類。按照中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的劃分方法，將我國劃分為東、中、西部三大地區(qū)，其中東部地區(qū)包括北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、河北11個省、直轄市;中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省;西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、重慶、廣西12個省、自治區(qū)、直轄市;不包括香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。

wi表示第i省人口占全國人口百分比，Pi表示第i省醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方總醫(yī)療衛(wèi)生支出百分比，we、wm、ww分別表示東、中、西地區(qū)人口總額占全國人口的百分比，pe、pm、pw分別表示東、中、西三個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出總額占地方總醫(yī)療衛(wèi)生的百分比，wia表示第i省占相應(yīng)地區(qū)的人口比例，Pia表示第i省醫(yī)療衛(wèi)生支出占相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出百分比。當(dāng)x分別取e、m、x時，按照公式 Tx=Σni=1wialn(wia/pia)就可以得到表示東、中、西三個地區(qū)內(nèi)部泰爾指數(shù)。

區(qū)域間差距T1=Σwkln(wk/pk)(k取e、m、w)

區(qū)域內(nèi)差距T2=wete+wmtm+wwtw

全國范圍內(nèi)的泰爾指數(shù)T=T1+T2=T1+wete+wmtm+wwtm

方程兩邊同時除以T，即得到區(qū)域間差距對總體差異的貢獻(xiàn)率為T1/T。

wete/T、wmtm/T、wwtw/T分別為東、中、西地區(qū)內(nèi)部差異對總體差異的貢獻(xiàn)率。貢獻(xiàn)率的大小反映了該因素對總體差異的影響程度。

2.數(shù)據(jù)來源

鑒于數(shù)據(jù)的可靠性、代表性和可查找性，以《2010年中國統(tǒng)計年鑒》《2011年中國統(tǒng)計年鑒》《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》為數(shù)據(jù)來源。

三、計算結(jié)果及結(jié)論分析

本文基于人口為權(quán)重的財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)，利用各個區(qū)域的人口及政府醫(yī)療支出的數(shù)據(jù)，分別測算出東、中、西三個區(qū)域的政府醫(yī)療支出的泰爾指數(shù)，如表1所示:

表1 2000—2009年全國及區(qū)域政府醫(yī)療支出的泰爾指數(shù)

從表1可看出，全國醫(yī)療支出泰爾指數(shù)T在2005年以前基本呈現(xiàn)波浪式小幅度上下浮動，從2001年的0.185穩(wěn)步下降到了2004年的0.131，5年間變動不大;而從2004年開始，由0.131迅速下降到 2009年的0.028。這說明近年來國家加大了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性的關(guān)注，同時也注意到了各個區(qū)域間的不合理問題，并在逐步改善對各省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入差異，努力使各省醫(yī)療衛(wèi)生支出和人口數(shù)相匹配，保持財政衛(wèi)生支出政策的公平性。

為了更直觀地觀察出泰爾指數(shù)時間序列的變化趨勢，根據(jù)表1的數(shù)據(jù)擬合出全國及東、中、西三大區(qū)域的泰爾指數(shù)的散點圖，如圖1所示。

根據(jù)表1得出的數(shù)據(jù)作出各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)T2的散點圖，得到圖2，比較圖1與圖2，可以看出各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)T2與全國泰爾指數(shù)的擬合程度非常好，這也可以說明全國整體的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由各地區(qū)內(nèi)部政府醫(yī)療支出的差異性所導(dǎo)致的。比較三大地區(qū)的泰爾指數(shù)，可以看出東、中、西三個區(qū)域的泰爾指數(shù)總體上呈下降趨勢，說明三個區(qū)域總體上政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出正逐漸趨于均等化。中部地區(qū)的泰爾指數(shù)比較小，并且比較穩(wěn)定，說明中部地區(qū)各省市之間政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出差異較小，符合人口的分布狀況，相對比較均等;西部地區(qū)的泰爾指數(shù)由2000年的0.213下降到了2009年的0.023，這也正體現(xiàn)了隨著國家對西部醫(yī)療投入的加大，西部地區(qū)的情況也有了明顯的改善。東部的泰爾指數(shù)相對比較高，上海和北京對差異的貢獻(xiàn)比較大，上海人口占東部人口的3.51%左右，但是支出卻占10.01%左右，北京則是3.06%的人口擁有11.93%的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出。但是東部的泰爾指數(shù)也在逐年下降，由2000年的0.156降到了2009年的0.075，說明東部地區(qū)各省之間的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出趨于均等化。

圖1 2000—2009年全國及區(qū)域政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動情況

圖2 2000—2009年各區(qū)域內(nèi)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動情況

圖3 2000—2009年各區(qū)域間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)變動情況

從圖3中可以看到只有2004年地區(qū)間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)出現(xiàn)反彈之外，整體的趨勢同樣是下降的。說明總體來說近年來我國三大區(qū)域之間政府的財政醫(yī)療衛(wèi)生支出的不均等化呈現(xiàn)穩(wěn)定的逐漸改善趨勢。值得注意的是從2007年T1開始呈負(fù)數(shù)，表明區(qū)域之間的差異對全國的泰爾指數(shù)已經(jīng)沒有負(fù)向影響，相反它卻促進(jìn)了全國泰爾指數(shù)的下降，使全國的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出更加均等，這也從另一方面說明了全國范圍內(nèi)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由于區(qū)域內(nèi)的差異所造成的，今后政府的財政政策應(yīng)著力改善東、中、西三個區(qū)域內(nèi)部的差異。

為了更直觀反映東、中、西三大地區(qū)財政醫(yī)療衛(wèi)生支出差異對全國差異的影響，我們進(jìn)一步分析三大地區(qū)間以及其內(nèi)部財政醫(yī)療衛(wèi)生支出差異情況對全國差異情況的貢獻(xiàn)率。根據(jù)公式計算得到的數(shù)據(jù)表明，全國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異主要是由于三大區(qū)域內(nèi)(各省之間)的差異，2000—2009年，區(qū)域內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率平均為85.89%，并且每年的貢獻(xiàn)率呈上升趨勢。在三大區(qū)域內(nèi)的不平衡中，中部地區(qū)的政府財政衛(wèi)生支出分布差異的貢獻(xiàn)率最小，年均為10.36%;西部的貢獻(xiàn)率和中部接近，年均為17.5%;東部的貢獻(xiàn)率則最大，達(dá)到了年均58.04%，并隨著時間的推移有逐漸加大趨勢。而地區(qū)間的差異貢獻(xiàn)率近10年來呈穩(wěn)步下降趨勢，年均只有14.11%。

四、結(jié)語

我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出近10年來總體上區(qū)域差異在縮小。東、中、西部的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距同時也有下降的趨勢，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的財政均等化程度在不斷提高，但是三大地區(qū)內(nèi)對總差異的貢獻(xiàn)率卻在逐年上升，這也反映出我國的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異性主要是由地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的差異造成的，是矛盾的主要方面。說明即使我國醫(yī)改已經(jīng)取得了一些效果，但需要改進(jìn)的地方還是很多的，今后改革方向應(yīng)該放在使地區(qū)內(nèi)部的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出更加合理與均等。

我國的國家財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出包括中央財政支出和地方財政支出，而且地方財政支出占的比重很大，年均占到98%左右。自從20世紀(jì)80年代初中國實行“分灶吃飯”的財政包干體制后，各省政府為本地居民提供公共服務(wù)的水平就取決于本省的財力狀況，1994年分稅制改革后，衛(wèi)生支出這項“事權(quán)”就劃歸給了地方政府，每個省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，就會導(dǎo)致各個省的醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異，所以東部地區(qū)的政府財政衛(wèi)生支出分布差異的貢獻(xiàn)率最大，同時也正是因為東部中個別省份經(jīng)濟(jì)實力過于強(qiáng)大，導(dǎo)致總體差異主要來自于區(qū)域內(nèi)的差異。

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