朱效永

(新疆財經(jīng)大學，新疆烏魯木齊830012)

醫(yī)療衛(wèi)生領域的信息不對稱，主要體現(xiàn)在患者對醫(yī)療信息很難掌握，對醫(yī)療服務質(zhì)量和數(shù)量缺乏必要的了解，同時也無法準確地事先預知。主要表現(xiàn)在:第一，對于知識壁壘很高的醫(yī)療行業(yè)來說，患者畢竟是“門外漢”，對于自己所患病的病情、病情的嚴重程度以及該如何準確的治療所知甚少，甚至無法預測，而對于醫(yī)生為自己開具的藥方、提出的治療意見是否符合自己實際的病情也缺乏必要的了解;第二，患者對肩負著自己代理人職責的醫(yī)生缺乏了解，由于患者對醫(yī)療知識的無知，對代理人信息的無知，導致患者對治療自己病情的方案缺乏選擇權(quán);第三，患者對所接受的治療服務的價格也缺乏了解，雖然有實時的信息滾動，但都是一些平時的常見用藥，而對醫(yī)生所開具的具有高利潤的藥方無從知曉。總之，患者作為一個對醫(yī)療行業(yè)信息嚴重缺乏了解的“門外漢”去接受醫(yī)療服務，被誘導的可能性很大。

一、信息不對稱導致的可預知嚴重后果

衛(wèi)生資源的浪費主要集中于患者的盲目就醫(yī)。在如今現(xiàn)有的醫(yī)療信息公開制度下，病人幾乎無法獲得醫(yī)療機構(gòu)的詳細信息，只能通過患者之間的交流對比、網(wǎng)站公布的醫(yī)療機構(gòu)的設施、醫(yī)生人數(shù)等顯性信息加以初步判斷，而對與自己病情相關的實際信息更是無法獲知和判斷。加之現(xiàn)今各級醫(yī)院之間的治療費用沒有真正拉開差距，雖然患者可以預測到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣醫(yī)院和市級醫(yī)院的設施質(zhì)量和醫(yī)生專業(yè)程度的差距，但是交通運輸成本的低下，使得患者很容易去高級醫(yī)院進行就醫(yī)，由此導致的后果是:

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重

患者進入大醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院本著“救死扶傷”的原則接待病人，而病人所患疾病是常見病和小病，在低等級醫(yī)療機構(gòu)就可以很好地得到治療，于是就出現(xiàn)兩種極端:一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級醫(yī)院病人寥寥無幾，業(yè)務萎縮;二是高等級醫(yī)院，如市級醫(yī)院、三級醫(yī)院患者擁擠不堪，業(yè)務量持續(xù)高位。這種局面一方面造成低等級醫(yī)院的醫(yī)療設施設備閑置，醫(yī)療資源得不到有效利用，另一方面高等級醫(yī)院的醫(yī)療設施超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)療資源被過度利用，原本應該用于疑難雜癥研究的醫(yī)療資源被用于解決大量常見病，高等級的醫(yī)療資源被嚴重浪費，對提高我國整體醫(yī)療技術水平產(chǎn)生負面影響。

(二)整體衛(wèi)生費用的浪費嚴重

高等級醫(yī)療機構(gòu)的治療費用、患者進入病房所接受的醫(yī)療服務都要比低等級醫(yī)療機構(gòu)的費用高，那么對于本應該到低等級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者來說多支付了醫(yī)療費用，這是高等級醫(yī)院的附加成本。雖然現(xiàn)階段的收費差距不大，病人可能不會在意多支付的費用，但從全國的角度來看，每年幾億的就醫(yī)人次，如果每人都多支付一筆費用，全國的醫(yī)療費用的浪費現(xiàn)象將呈現(xiàn)指數(shù)級的上升，從而陷入個體理性導致集體非理性的“囚徒困境”。

二、博弈論矩陣下醫(yī)生的違規(guī)行為分析

我國現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)的大致服務過程是:病人患病進入醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)過前臺服務的咨詢后，前往自己病情所屬的科室就醫(yī)，而后掛號選擇普通科室或者專家科室，等待一定時間后進入科室就醫(yī)、詢問病情，醫(yī)生初步診斷后為患者制定了一套治療方案，病人若接受該治療方案，則再支付一定醫(yī)療費用后即可享受治療服務;若病人不接受醫(yī)生開具的治療方案，或者結(jié)束治療，另擇醫(yī)院，或者要求醫(yī)生重新設計一套治療方案。治療結(jié)束后，患者若發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)生當初承諾的預期效果，患者有追溯責任的權(quán)利，或者向醫(yī)院的醫(yī)政部門進行舉報投訴，或者向當?shù)匦l(wèi)生部門投訴舉報，相關部門展開調(diào)查，若情況屬實，責任醫(yī)生會得到相應懲罰，患者也會得到一定的補償。

由此可以看出，患者對醫(yī)生的監(jiān)督主要在治療結(jié)束之后，為了便于分析，特利用以下博弈模型進行探索:

假設條件:有一個病人和一個醫(yī)生，病人患病后到醫(yī)院就醫(yī)，患者可以通過支付一定的醫(yī)療服務費用來達到治愈病情的目的。由于醫(yī)患之間的信息不對等，診斷后醫(yī)生得知了患者病情的真實嚴重程度d，而病人不知或者說無法確切得知，由此病人在患病后只能按照醫(yī)生開具的治療方案進行相應的治療行為V。但以上兩個因素都與醫(yī)生的行為a有關，即用函數(shù)表示為 V=f(a，d)。對病人來說，所支付的治療費用C是V的函數(shù)，而且滿足 C(0)=0，C'(v)＞0，C″(v)＞0。對于醫(yī)生來說，利用患者對醫(yī)療衛(wèi)生信息的無知進行的違規(guī)行為可以為其帶來的額外收入是為患者正常治療收入的數(shù)倍。假使a*是醫(yī)生對患者病情的嚴重程度d進行的正常治療行為，相應的治療為V*，醫(yī)生從對患者正常治療中所獲得的收入為R(V*)，ap代表醫(yī)生進行違規(guī)行為(比如開高利潤的藥)，對應的治療為Vp，所獲得的收入為R(Vp)，一定會滿足R(Vp)＞R(V*)。但與此同時病人可以在事后進行追溯，向有關部門舉報投訴，如果醫(yī)生違規(guī)被查出發(fā)現(xiàn)，會受到N的懲罰，患者在舉報的過程中會付出Cs的成本，這些成本可能包括交通費用、搜集信息費用等。如果在事后有關部門的檢查中，確實發(fā)現(xiàn)醫(yī)生違規(guī)，患者將獲得B的補償，如果證明醫(yī)生正常治療，則患者沒有任何補償?，F(xiàn)組建博弈矩陣如下:

患者醫(yī)生監(jiān)督核查 不監(jiān)督核查正常 R(V*)，—C(V*)—Cs R(V*)，—C(V*)違規(guī) R(Vp)—N，—C(Vp)—Cs+B R(Vp)，—C(Vp )

由對上面的博弈矩陣分析可得，醫(yī)患博弈中可能會出現(xiàn)兩個純戰(zhàn)略納什均衡(違規(guī)、不監(jiān)督核查)、(違規(guī)、監(jiān)督核查)和一個混合戰(zhàn)略納什均衡。這三個均衡的出現(xiàn)，都要依賴于Cs、B和N的取值大小。

Cs、B和N的取值與醫(yī)患博弈可能均衡結(jié)果的關系

在以上四種結(jié)果中，混合戰(zhàn)略納什均衡是一個比較理性的均衡，即只要對違規(guī)醫(yī)生的懲罰力度足夠大，滿足R(Vp)—N≤R(V*)，并保證患者有舉報投訴的一定概率，醫(yī)生就有1—q=(B－Cs)/B的概率不違規(guī)。但是在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，患者極度缺乏對醫(yī)療信息的了解和掌握，這就注定了患者在投訴舉報的過程中會付出很大的成本Cs，而相對的是，患者可能會獲得數(shù)額有限的收益B。由此對患者而言，最接近現(xiàn)實的表述為—Cs+B≤0，無論事后是否符合醫(yī)生當初的治療承諾，患者的最優(yōu)戰(zhàn)略都是不監(jiān)督核查;對醫(yī)生來說，不論N值為多少，對自己最優(yōu)的選擇都是違規(guī)，所以此博弈矩陣在現(xiàn)實中最可能的結(jié)局是(違規(guī)，不監(jiān)督核查)，由此導致醫(yī)生違規(guī)行為的泛濫。

三、緩解信息不對稱及杜絕醫(yī)生違規(guī)行為的對策

(一)緩解人為因素導致的信息不對稱

作為技術性壁壘異常高的行業(yè)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的供給方(醫(yī)療機構(gòu))和需求方(患者)存在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)的信息不對稱。這種由行業(yè)特征所決定的信息不對稱幾乎無法通過先天性措施來矯正，但是對于患者所集中關注、針對性強的醫(yī)護信息應該及時大量有效的公布，這種人為導致的信息不對稱可以通過完善信息公開機制最大限度地糾正?，F(xiàn)如今，醫(yī)療機構(gòu)公布的信息大多為顯性信息，只是對本機構(gòu)的硬件設施和人員做簡單的說明和闡述，而對患者較為關心的疾病治愈率、復發(fā)率以及具體的醫(yī)療費用等隱性信息則不公開或公開極其有限，導致患者盲目就醫(yī)，浪費了大量的時間成本和獲取信息成本。因此，及時更新并公布對患者更為重要的隱性信息將為有效擇醫(yī)提供參考。

(二)杜絕醫(yī)生的違規(guī)行為

醫(yī)生的違規(guī)行為直接導致了藥價虛高，很多人把藥價虛高的癥結(jié)歸結(jié)于醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，但這種行為的形成最終根源于現(xiàn)有醫(yī)療體制的弊端，由此對醫(yī)療體制的改革也便提上日程?，F(xiàn)階段對大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)實行的是“收支兩條線”的管理模式，即“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”。這樣一來，公立醫(yī)療機構(gòu)固然沒有動力誘導患者過度需求，但同樣也缺乏足夠的動力來控制運營成本、改善服務質(zhì)量甚至發(fā)展壯大。

欲改革現(xiàn)有的醫(yī)療體制，必先從體制的頑疾即公立醫(yī)院的改革開始。公立醫(yī)院過多地占用國家醫(yī)療資源，利用效率低下，缺乏足夠動力來提高醫(yī)療服務水平和地區(qū)競爭力，因此改變公立醫(yī)院的公立屬性，實行“管辦分離”，向著現(xiàn)代企業(yè)制度的方向努力實現(xiàn)突破和發(fā)展，結(jié)束與上級衛(wèi)生行政部門的隸屬關系，同時降低我國醫(yī)療行業(yè)的準入門檻，引入更多的社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，將改制后的公立醫(yī)院放到市場上去競爭，逐漸壯大自己的實力和提高自己的競爭力，也只有這樣才能從根本上杜絕醫(yī)生的違規(guī)行為，降低醫(yī)療費用和提高服務質(zhì)量。

［1］張維迎．博弈論與信息經(jīng)濟學經(jīng)濟博弈論［M］．上海:上海人民出版社，1996.

［2］謝知予．經(jīng)濟博弈論［M］．上海:復旦大學出版社，2002.

［3］黃丞，張錄法．醫(yī)療服務供求矛盾:透視與破解［M］．上海:三聯(lián)書店，2009.

［4］王虎峰．解讀中國醫(yī)改［M］．北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

［5］顧昕．走向全民醫(yī)保—中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術［M］．北京:中國勞動社會保障出版社，2008.