鄭彩麗

（嘉峪關(guān)市疾病預(yù)防控制中心，甘肅嘉峪關(guān) 735100）

急性胰腺炎患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP測(cè)定的臨床意義

鄭彩麗

（嘉峪關(guān)市疾病預(yù)防控制中心，甘肅嘉峪關(guān) 735100）

目的探討急性胰腺炎（AP）時(shí)血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、一氧化氮（NO）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定的臨床意義。方法將43例AP患者，分為輕癥AP（MAP）組、重癥AP（SAP）組，發(fā)病后1、2、3、5、7 d分別抽取外周靜脈血檢測(cè)，并于發(fā)病后1 d取同期健康體檢者36例（對(duì)照組）血樣測(cè)定作為對(duì)照。用ELISA法、ABC-HRP法、化學(xué)法、比濁免疫法分別測(cè)定上述血清因子。結(jié)果上述因子在AP發(fā)病早期持續(xù)升高，MAP組TNF-α、IL-6、NO、CRP水平高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0．05）；SAP組明顯高于MAP組，有非常顯著性差異（P＜0．01）。結(jié)論TNF-α、IL-6、NO、CRP測(cè)定可作為AP病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)測(cè)定更具有重要的臨床意義。

急性胰腺炎；細(xì)胞因子；炎性介質(zhì)

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化系統(tǒng)的一種常見急癥，是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。在臨床上可表現(xiàn)為輕至重型，輕型預(yù)后良好，多數(shù)屬自限性，約15%～30%發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）而危及生命，總體死亡率為10%～30%[1]。至今，急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。長(zhǎng)期以來(lái)，胰腺炎一直被認(rèn)為是各種因素致消化酶在胰腺內(nèi)活化及消化酶的高分泌導(dǎo)致胰腺自身消化所致（自身消化學(xué)說），近年比較公認(rèn)的四大機(jī)制是胰腺胰酶自身消化、胰腺血循環(huán)障礙、腸道細(xì)菌移居胰腺組織和白細(xì)胞過度激活學(xué)說。特別是1998年Rindernecht提出了AP的“白細(xì)胞過度激活學(xué)說”，認(rèn)為在AP尤其是SAP期間，某些炎癥細(xì)胞及被破壞的胰腺組織釋放多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯、一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭，是患者死亡主要原因。炎性因子的產(chǎn)生及其級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)（cascade teaction），使得胰腺局限性炎癥反應(yīng)發(fā)展為威脅生命的SAP越來(lái)越受到關(guān)注。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是肝臟合成的一種炎癥因子,在各種炎癥狀態(tài)下其血清含量迅速升高,且與炎癥的程度相關(guān)。它能反映不同應(yīng)激狀態(tài)如組織創(chuàng)傷、缺血、炎癥、感染和惡性疾病嚴(yán)重程度，也能在一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。本研究通過觀察AP血清TNF-α、白細(xì)胞介素6（IL-6）、NO、CRP水平及動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,從而探討其可能的作用機(jī)制和臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2002年11月至2004年12月，共收集AP患者43例,其中輕癥AP（MAP）32例,男性20例、女性12例，年齡20～72歲，平均44.6歲；重癥AP（SAP）11例，男性7例、女性4例，年齡24～75歲，平均48.5歲。所有病例按1997年全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)臨床癥狀，體征，血、尿淀粉酶，血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)診斷證實(shí)。對(duì)照組36例，男21，例、女15例，年齡21～74歲，平均43.7歲,系同期健康體檢者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有病例在發(fā)病后1、2、3、5、7 d抽取外周靜脈血，分離血清后檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、NO、CRP水平,并于發(fā)病后1 d取同期健康體檢者36例血樣測(cè)定作為對(duì)照。TNF-α采用芬蘭產(chǎn)Labsystems WellscanMK3酶標(biāo)儀、DragonMK2洗板機(jī)，ELISA法測(cè)定，試劑由法國(guó)制造；IL-6采用芬蘭產(chǎn)Labsystems Wellscan-MK3酶標(biāo)儀、DragonMK2洗板機(jī)，ABC-HRP法測(cè)定法，試劑由上海西寶生物科技有限公司生產(chǎn)；NO采用日本產(chǎn)東芝120全自動(dòng)生化分析儀，化學(xué)法測(cè)定，試劑由長(zhǎng)春匯力生物工程技術(shù)開發(fā)中心生產(chǎn)；CRP采用日本產(chǎn)東芝120全自動(dòng)生化分析儀，比濁免疫測(cè)定法測(cè)定，試劑由上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn)。所有檢測(cè)嚴(yán)格按說明書和操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié)果

發(fā)病后1 d MAP患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP水平高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05），而SAP患者又明顯高于MAP患者,有非常顯著性差異（P＜0.01），見表1。動(dòng)態(tài)測(cè)定可見TNF-α高峰出現(xiàn)在發(fā)病后1 d，IL-6、NO高峰出現(xiàn)在發(fā)病后1～2 d，CRP高峰出現(xiàn)在發(fā)病后2～3 d，SAP組上述因子明顯高于MAP組，有非常顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表1 發(fā)病后1 d AP患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP水平測(cè)定（）

表1 發(fā)病后1 d AP患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP水平測(cè)定（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0．05；與MAP組比較，**P＜0．01

分組n TNF-αIL-6NOCRP（ng/ml）（pg/ml）（umol/L）（mg/L）對(duì)照組MAP組SAP組36 32 11 1．05±0．24 1．25±0．37* 3．03±1．07** 7．83±3．17 10．67±4．88* 30．11±15．03** 78．56±36．14 98．13±42．65* 160．74±53．28** 7．71±3．12 10．13±4．83* 118．47±20．95**

3 討論

AP時(shí)由于細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎癥等的刺激,激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞等,釋放TNF-α、IL-6、NO等細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，并進(jìn)而通過“扳機(jī)樣作用”，觸發(fā)炎性介質(zhì)“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，對(duì)胰腺及其他重要臟器，如心、肺、腎組織及細(xì)胞造成毒性損害，使AP病情加重,嚴(yán)重者可并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。本研究通過觀察AP患者TNF-α、IL-6、NO、CRP的動(dòng)態(tài)變化表明，在AP早期明顯升高，MAP與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.05），SAP與MAP相比有非常顯著性差異（P＜0.01）。TNF-α是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子,是AP最早升高的細(xì)胞因子，對(duì)AP發(fā)病起重要作用。它具有重要的炎癥、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)功能，可促使PLA2活化，促使二十碳烯酸的分解代謝。炎性介質(zhì)的釋放，使白細(xì)胞浸潤(rùn)，紅細(xì)胞滲出，活化中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致AP和內(nèi)毒素的產(chǎn)生；可直接作用于胰腺血管內(nèi)皮，導(dǎo)致局部出血壞死和DIC，同時(shí)能增加肺血管通透性，使肺間質(zhì)水腫，促使ARDS的產(chǎn)生[3]。TNF-α作為單核巨噬細(xì)胞分泌的遞質(zhì)之一，是感染過程中機(jī)體病理、生理改變的重要調(diào)節(jié)因子，適量時(shí)可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，具有抗腫瘤、抗病毒及抗感染作用，但當(dāng)TNF-α分泌過多或調(diào)節(jié)失控時(shí)則會(huì)引起機(jī)體膿毒血癥、感染性休克，且TNF-α的持續(xù)存在可進(jìn)一步增加白細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生氧自由基和白細(xì)胞醇等，進(jìn)而引起白細(xì)胞代謝紊亂及MODS。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，AP患者TNF-α在早期明顯升高，且在MAP和SAP之間有顯著性差異。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TNF-α在疾病早期含量即開始升高，1 d達(dá)峰值，以后開始下降，說明TNF-α是SAP早期一種重要的炎癥遞質(zhì)，在SAP早期參與了胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展過程，并與病情的嚴(yán)重程度和死亡率密切相關(guān)，第一天血清TNF-α水平與患者的不良預(yù)后成正相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，IL-6在AP病程中顯著升高且SAP尤甚,與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似[4]。IL-6系由單核巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞產(chǎn)生的重要細(xì)胞因子,參與免疫、代謝和炎癥急性期反應(yīng)。IL-6在AP早期就升高,在入院后1～2 d達(dá)到峰值，能反映胰腺損害程度。IL-6先于CRP 24～36 h升高，它可促進(jìn)CRP的合成。更重要的是，血清IL-6水平在MAP、SAP中顯著不同，提示它對(duì)于區(qū)分MAP、SAP具有重要的臨床診斷價(jià)值。IL-6水平與AP的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間直接相關(guān),被認(rèn)為是引起局部胰腺和全身器官損傷的重要促炎細(xì)胞因子,其機(jī)制可能與IL-6改變細(xì)胞內(nèi)G蛋白活性并參與中性粒細(xì)胞功能上調(diào)有關(guān)。本組資料顯示,血清NO水平，MAP組較對(duì)照組升高,SAP組較MAP組顯著升高,在發(fā)病1～2 d達(dá)到高峰，有顯著性差異。NO對(duì)AP具有一定的保護(hù)作用,其機(jī)制主要系NO作為內(nèi)源性舒血管因子,調(diào)節(jié)胰腺血流灌注，改善胰腺微循環(huán)。但NO作為一種自由基，過量產(chǎn)生后會(huì)導(dǎo)致直接抑制靶細(xì)胞的氧化呼吸；與銅鐵蛋白或其他氧自由基作用，產(chǎn)生過氧硝酸鹽；損害血管內(nèi)皮,降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng),致難治性休克；抑制環(huán)氧化酶活性,降低血中PGI2/TXA2比值；誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α等,增強(qiáng)血管通透性和炎癥反應(yīng)[5]。CRP作為非特異性炎癥急性時(shí)相蛋白,是細(xì)菌感染和壞死的突出指標(biāo),在炎癥早期即急劇升高達(dá)峰值,并與炎癥的嚴(yán)重程度、范圍有一定的平行性。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，AP發(fā)病期間CRP的高低與其病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān),CRP峰值出現(xiàn)的時(shí)間在疾病發(fā)作后的2～3 d，重癥胰腺炎CRP值大于100 mg/L，而輕癥胰腺炎CRP值小于50 mg/L。對(duì)CRP進(jìn)行定量分析還有助于早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的感染并發(fā)癥,有助于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后[6]。因此,檢測(cè)血清中TNF-α、IL-6、NO、CRP水平可作為判斷AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的輔助指標(biāo),并可能為細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)拮抗劑等免疫干預(yù)治療提供依據(jù)。

表2 在AP病程中患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP變化（）

表2 在AP病程中患者血清TNF-α、IL-6、NO、CRP變化（）

注：與MAP組比較，*P＜0．01

時(shí)間（d）MAP組SAP組2357 18．63±8．22 16．62±7．20 10．97±5．61 3．00±1．82 TNF-α（ng/ml）IL-6（pg/ml）NO（μmol/L）CRP（mg/l）TNF-α（ng/ml）IL-6（pg/ml）NO（μmol/L）CRP（mg/L）1．14±0．32 0．83±0．25 0．78±0．24 0．55±0．14 102．70±25．10 90．13±23．95 78．47±12．83 57．57±9．33 23．54±5．13 32．74±8．28 18．57±4．12 7．74±3．28 2．97±1．02* 2．82±0．97* 1．18±0．79 1．03±0．60 35．55±12．32* 26．60±10．21* 15．92±7．40* 5．05±3．97 169．33±54．14* 138．13±32．20* 108．56±26．10* 78．25±12．33 146．70±31．10* 172．13±40．95* 128．47±28．83* 110．70±16．12*

本研究通過觀察AP患者細(xì)胞因子TNF-α、IL-6和炎性介質(zhì)NO變化的結(jié)果表明，AP早期時(shí)明顯升高，SAP時(shí)升高更為顯著。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，AP患者TNF-α在早期明顯升高，發(fā)病后1 d達(dá)到峰值，以后開始下降，第一天血清TNF-α水平與所有患者的不良預(yù)后成正相關(guān)，說明TNF-α是SAP早期一種重要的炎癥遞質(zhì)，且在MAP和SAP之間有顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了IL-6在AP病程中明顯升高且SAP尤甚,與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似。IL-6在AP早期就升高,在發(fā)病后1～2 d達(dá)到峰值，能反映胰腺損害程度。本次研究也顯示，血清NO水平，MAP組較對(duì)照組升高，而SAP組較MAP組明顯升高，有顯著性差異，其高峰時(shí)間與IL-6相似。本組測(cè)定發(fā)現(xiàn)，AP時(shí)CRP升高，其高峰出現(xiàn)在發(fā)病后2～3 d，以SAP時(shí)升高特別明顯，SAP時(shí)CRP值大于100 mg/L，而MAP時(shí)CRP值小于50 mg/L，有非常顯著性差異。

4 結(jié)論

檢測(cè)血清中TNF-α、IL-6、NO、CRP水平可作為判斷AP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的輔助指標(biāo),并可能為細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)拮抗劑等免疫干預(yù)治療提供依據(jù)，具有重要的臨床意義。

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R657．5+1

B

1671-1246（2011）13-0151-02