陸峰 陳浩 魏慧淵 楊慶友 周春剛 陸曙 蘇偉 龔少愚

糖尿病是冠心病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，合并糖尿病的冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變較單純冠心病者彌漫且更加嚴(yán)重。本研究回顧分析了江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病的患者398例，其中合并有2型糖尿病的患者137例，非糖尿病患者261例，并且比較了兩組的一般臨床資料、冠脈造影積分、冠脈兩支、多支病變和彌漫性病變的比例，我們隨訪一年后對(duì)急性冠脈事件的發(fā)生率進(jìn)行了初步的比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年8月在江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病的患者398例。按照出院診斷是否為2型糖尿病分為冠心病糖尿病組和冠心病非糖尿病組。入選患者排除甲狀腺功能異常、自身免疫性及炎性反應(yīng)性疾病、腫瘤、肝腎疾病、急慢性感染、貧血和手術(shù)創(chuàng)傷，排除家族性高脂血癥病例。

1.2 診斷方法 冠狀動(dòng)脈造影血管狹窄程度分析為經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)合計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定量分析，冠脈直徑估計(jì)狹窄≥50%的作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈血管支數(shù):左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈、鈍緣支歸左回旋支，對(duì)角支歸前降支。我們同時(shí)計(jì)算了每個(gè)患者冠脈造影積分-即冠脈造影各支病變狹窄系數(shù)之和。以下4種情況認(rèn)為是彌漫性血管病變:(1)單支病變長度≥3 cm;(2)單支多處病變，狹窄大于50%;(3)兩支以上2.0 cm長病變;(4)血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲纖細(xì)呈松散彈簧狀。并規(guī)定彌漫性病變的冠脈造影積分值加1.0。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指標(biāo)應(yīng)在另一日重復(fù)監(jiān)測(cè)時(shí)能被證實(shí)。

1.3 檢測(cè)方法 常規(guī)臨床指標(biāo)在江蘇省人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心檢測(cè)。所有冠心病患者均在入院后48 h內(nèi)并禁食12 h后清晨空腹采血。抽取外周靜脈血5 ml置于EDTA·2Na抗凝管內(nèi)，離心后分離出血漿，測(cè)量總膽固醇(Chol)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、hs-CRP等。儀器采用 Olympus Au2700全自動(dòng)生化分析儀和血常規(guī)自動(dòng)化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間頻率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料和造影積分的對(duì)比

表1 兩組一般臨床資料和造影積分的對(duì)比

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的比較

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的比較

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈彌漫性病變的比較

表3 兩組冠狀動(dòng)脈彌漫性病變的比較

2.4 兩組隨訪一年急性冠脈事件發(fā)生率的比較

表4 兩組隨訪一年急性冠脈事件發(fā)生率的比較

急性冠脈事件包括因心絞痛癥狀較前明顯加重、急性心肌梗死而住院和心源性猝死。

本研究中的兩組性別、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙指數(shù)和纖維蛋白原(FIB)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組的三酰甘油、身高體重指數(shù)、空腹血糖、全血白細(xì)胞和超敏C反應(yīng)蛋白有顯著性差異。兩組全血白細(xì)胞和超敏C反應(yīng)蛋白的差異提示糖尿病組面臨著較高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。低密度脂蛋白、脂蛋白a和高密度脂蛋白的差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，極可能和臨床對(duì)冠心病患者的強(qiáng)化降脂治療等臨床干預(yù)有關(guān)。

兩組冠脈造影積分比較有顯著性差異，2型糖尿病組冠脈造影積分(2.30±1.00)分，非糖尿病組冠脈造影積分(1.73±0.94)分，(P＜0.05);兩組多支病變發(fā)生率有顯著性差異，冠心病合并2型糖尿病組為40.1%，非糖尿病組多支病變?yōu)?0.0%，(P＜0.01);兩組彌漫性病變發(fā)生率差異亦有顯著性，冠心病合并2型糖尿病組為56.9%，非糖尿病組為36.4%，(P＜0.05)。結(jié)果提示冠心病合并2型糖尿病組患者的冠脈病變程度較冠心病非糖尿病組更加嚴(yán)重。

兩組隨訪一年的急性冠脈事件發(fā)生率也有顯著性差異，2型糖尿病組急性冠脈事件的發(fā)生率為17.9%，非糖尿病組急性冠脈事件發(fā)生率為9.29%，(P＜0.05)。因?yàn)殡S訪病例數(shù)和觀察的終點(diǎn)事件數(shù)的限制，我們未對(duì)急性冠脈事件的發(fā)生做更具體的分析。

3 討論

本研究結(jié)果提示冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈病變更加嚴(yán)重、更加彌漫。冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變以多支和彌漫性病變?yōu)橹?，冠脈造影積分也明顯高于冠心病非糖尿病組。冠心病合并2型糖尿病組同時(shí)也面臨著較高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。結(jié)果和相關(guān)的研究結(jié)果一致［1，2］。這應(yīng)該和2型糖尿病患者長期高血糖、高血脂、終未糖化物積聚、血管內(nèi)皮功能受損和胰島素抵抗等因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并2型糖尿病患者隨訪一年的急性冠脈事件的發(fā)生率明顯高于冠心病非糖尿病患者。多項(xiàng)研究顯示高血糖在動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［3］。UKPDS等的研究發(fā)現(xiàn)高血糖獨(dú)立增加心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。HBA1c每增加1%危險(xiǎn)性增加11%，HBA1c每下降1%與糖尿病相關(guān)的心肌梗死下降14%［4，5］。

冠心病合并2型糖尿病組患者面臨較高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。大量研究表明［6］，CRP直接或間接的參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展。CRP不僅作為冠心病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)可以預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征、急性心肌梗死的預(yù)后。目前已有大量臨床對(duì)照研究和長期隨訪研究提示血清CRP水平增高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。

2型糖尿病中普遍存在的胰島素抵抗和高胰島素血癥直接刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌的增殖和促進(jìn)脂質(zhì)合成，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［8］。在胰島素抵抗的狀態(tài)之下，胰島素介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴或非依賴的血管擴(kuò)張異常也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損。

總之，冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變更加嚴(yán)重、更加彌漫，且面臨著更高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，急性冠脈事件的發(fā)生率更高。在對(duì)冠心病合并2型糖尿病患者的臨床治療中，通過藥物和生活方式轉(zhuǎn)變改善胰島素敏感性，積極控制血糖、強(qiáng)化降脂、降壓和抗血小板等治療，能減少急性冠脈事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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