穆國(guó)萍

我院呼吸科于2004年7月至2010年10月對(duì)30例危重型支氣管哮喘在給予常規(guī)治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械通氣及大量補(bǔ)液治療，除4例外均取得了良好療效，4例因合并其他疾病或并發(fā)癥死亡，總有效率達(dá)86.6%?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例危重型支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，男18例，女12例，年齡20～70歲，平均(45±15.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):支氣管哮喘的診斷及分度符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)哮喘組制定的危重型支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①不能講話;②嗜睡、意識(shí)模糊;③胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);④哮喘音明顯減弱乃至消失;⑤心率＞120次/min，脈搏變慢或不規(guī)則;⑥血pH值明顯降低。排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性肺水腫;②有糖尿病及高血壓病史，明顯肝腎功能損害;③有機(jī)械通氣禁忌證;④存在可影響自主呼吸的顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)肌肉疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 全部患者均給予常規(guī)綜合治療，包括:氧療、靜脈給予足量的甲潑尼松龍抗炎、解痙平喘藥物(茶堿類藥物、β2受體興奮劑、M膽堿受體拮抗劑)、抗感染、止咳化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 液體補(bǔ)充 在患者病情允許的情況下，靜脈補(bǔ)液量為4000～5000 ml/d，共3～5 d，其中以晶體液為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，液體量包括常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者病情逐漸減少靜脈補(bǔ)液量，在靜脈補(bǔ)液治療過程中未見不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.3 機(jī)械通氣 ①開始時(shí)使用控制或輔助/控制通氣(A/C)方式，好轉(zhuǎn)后使用同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)方式。②呼吸頻率10～14次/min，吸呼比為:1∶2～3.5，潮氣量6～10 ml/kg，吸氧濃度(FiO2)30% ～80%［根據(jù)氧分壓(PaO2)和血氧飽和度調(diào)整］，呼氣末正壓(PEEP)4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，控制吸氣峰壓在50 cmH2O以下。③若患者煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)給予肌松劑。④撤機(jī):采用SIMV+PSV方式，漸停通氣。

1.2.4 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)接受機(jī)械通氣治療前、治療后12、24 h的支脈血?dú)夥治鲎兓?。分?pH、PaO2、PaCO2的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不同時(shí)點(diǎn)之間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，經(jīng)機(jī)械通氣及大量補(bǔ)液治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，酸中毒糾正，PaO2上升和PaCO2下降，見表1。

表1

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸 30例應(yīng)用機(jī)械通氣治療，一般應(yīng)用時(shí)間為3～7 d，平均(4.2±2.8)d，其中26例好轉(zhuǎn)出院，4例因合并病或并發(fā)其他疾病死亡，總有效率達(dá)86.6%。

3 討論

危重型支氣管哮喘發(fā)病率高，占支氣管哮喘的20%，并發(fā)癥多，死亡率高。危重型哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣通壁水腫，粘液腺腫大，粘稠的分泌物廣泛阻塞小氣道，同時(shí)哮喘患者支氣管平滑肌廣泛痙攣，使氣道阻力增加，呼氣延長(zhǎng)，肺內(nèi)殘氣量增多，肺過度充氣，呼吸功增加而導(dǎo)致呼吸肌疲勞、衰竭，對(duì)于重度哮喘患者一旦出現(xiàn)低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、分泌物排出困難和意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用有創(chuàng)通氣以搶救生命［2］。因此及早給予機(jī)械通氣，選擇上機(jī)時(shí)機(jī)，可以迅速糾正低氧血癥及調(diào)整二氧化碳水平，減少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復(fù)。如待意識(shí)喪失，呼吸極度窘迫、減慢甚至呼吸心跳停止才上機(jī)治療，就因病情重，合并癥多而影響預(yù)后［3］。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)我們體會(huì)到在機(jī)械通氣治療初期采用限壓低容通氣策略［4］，通氣時(shí)采用較慢的呼吸頻率，較低的潮氣量，保證足夠的呼氣時(shí)間，使氣道峰壓下降，避免氣壓傷對(duì)呼吸和循環(huán)的干擾;隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的內(nèi)源性PEEP水平，設(shè)置合適的PEEP以抵消內(nèi)源性PEEP，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。合適的PEEP可保證肺泡始終開放和一定的功能殘余量，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起牽掛損傷;可以改善內(nèi)源性PEEP，減輕氧負(fù)荷，改善氧合。本組患者使用潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，呼氣峰壓＜50 cmH2O。開始機(jī)械通氣時(shí)，短時(shí)間(2 h)給予高濃度氧(80%)，加上適當(dāng)PEEP，取得較好療效，無(wú)1例發(fā)生氣壓損傷和呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷。

重度哮喘患者呼吸困難嚴(yán)重，過度通氣，大量出汗，水分嚴(yán)重丟失，再加上炎癥和氣道水腫，使痰液粘稠，不易被吸痰管充分吸引。早期積極和適量補(bǔ)液則很重要，因此在工作中，我們體會(huì)到對(duì)心功能正?；颊咴诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)液治療，補(bǔ)液量為4000～5000 ml/d，充分水化，使痰液變稀薄，容易被吸痰管吸出或咳出，暢通氣道，配合機(jī)械通氣治療，效果更明顯。呼吸衰竭改善更迅速，撤機(jī)更快。

本組的有效資料說(shuō)明，機(jī)械通氣對(duì)危重哮喘是一有效的搶救措施，配合大劑量補(bǔ)液治療，使撤機(jī)更快，搶救成功率更高。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，19(5):132-138.

［2］ Plaza V.Serranoj，Picadoc，et al.Frequency and clinical characteristics of rapid-onset fantal and near-fatal asthma.Eur Respir J，2002，19(5):846-852.

［3］ 李素琴.機(jī)械通氣搶救重癥哮喘臨床臨會(huì)PLAZA.臨床薈萃，2004，19(16):920-921.

［4］ 郭雪君，董紹光，鄧偉吾，等.重癥哮喘的容許性高碳酸血癥機(jī)械通氣治療.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10(9):543-545.