傅 強

(武漢大學 法學院,湖北武漢 430072)

手術(shù)同意書的法律分析

傅 強

(武漢大學 法學院,湖北武漢 430072)

手術(shù)同意書以醫(yī)療委托合同制度為依據(jù),是醫(yī)療委托合同中患者行使指示權(quán)的具體表現(xiàn),具有正當性和合法性?，F(xiàn)行的手術(shù)同意制度存在以下不足:規(guī)定過于原則性,操作性不強,對手術(shù)同意書簽字主體資格缺乏具體規(guī)范,對無需患者及親屬同意的情況規(guī)定不夠全面,對醫(yī)療機構(gòu)的告知義務規(guī)定過粗。為了切實患者保障患者的生命健康權(quán),應盡快對現(xiàn)行制度加以完善。

手術(shù)同意書;醫(yī)療委托合同;指示權(quán);立法完善

孕婦李麗云因難產(chǎn)被送進醫(yī)院,在急需對其做剖腹產(chǎn)手術(shù)的情況下,因其親屬拒絕在手術(shù)同意書上面簽字,醫(yī)院嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中關(guān)于患者或其家屬不簽字則不予手術(shù)的規(guī)定,未能及時對孕婦進行手術(shù),孕婦終因難產(chǎn)而死亡,兩條人命隨之逝去[1]。這一事件發(fā)生后,引發(fā)了社會各界對于對現(xiàn)行手術(shù)同意書制度的強烈質(zhì)疑。對于法學界來說,則應該站在保障患者生命健康權(quán)的高度,厘清手術(shù)同意書的法理基礎和意義,并在此基礎上討論現(xiàn)行制度的完善。

一、手術(shù)同意書的法理基礎

醫(yī)療機構(gòu)在對患者實施手術(shù)前告知患者手術(shù)風險、預期手術(shù)后果并取得患者或其親屬書面同意,為國際醫(yī)療界之通例。醫(yī)療機構(gòu)為患者治療,常有合同存在,用合同制度解決醫(yī)患糾紛并無疑義,我國侵權(quán)責任法也規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)在為患者治療過程中有過失的負侵權(quán)責任,也就是說可以發(fā)生合同責任與侵權(quán)責任的競合。但是,對于手術(shù)同意書的法理基礎,法學理論界普遍認為乃人身權(quán)制度,手術(shù)同意書的價值,在于表明手術(shù)取得被害人同意,從而阻卻了手術(shù)行為的違法性。對于這一通說,筆者不敢茍同。手術(shù)同意書的價值,在于表明醫(yī)療機構(gòu)尊重合同委托人指示,履行了一定情況下請求并遵循委托人指示這一合同義務,也就是說,手術(shù)同意書是醫(yī)療委托合同中委托人就委托處理事務的指示,而非侵權(quán)行為中的受害人就加害行為的允諾。

(一)手術(shù)同意書非受害人允諾、非患者人格權(quán)體現(xiàn)

在理論界,普遍將手術(shù)同意書與患者的人格權(quán)聯(lián)系起來,將患者對重大醫(yī)療行為的同意集中歸結(jié)到患者的人格利益、身體自決權(quán)和普遍人權(quán)之上,并得出結(jié)論,手術(shù)同意書的法律基礎是人身權(quán)制度[2]145。我國臺灣地區(qū)學術(shù)界通說也認為患者同意是對醫(yī)療機構(gòu)加害其身體行為的允諾,從而阻卻加害行為的違法性[3]246。同意權(quán)系基于人格權(quán),該項權(quán)利不得預先拋棄[3]247。這種觀點從人格權(quán)保護角度出發(fā),視醫(yī)療機構(gòu)治療行為為加害患者人身行為,患者有權(quán)決定是否接受加害(手術(shù)),患者不同意手術(shù),醫(yī)療機構(gòu)只能見死不救,否則侵害患者人格權(quán),這就是李麗云悲劇的理論基礎。

如果依據(jù)上述通說,患者同意是對醫(yī)療機構(gòu)加害其身體行為的允諾,那么醫(yī)療機構(gòu)的治療行為,包括手術(shù)、注射、包扎、消毒、檢查、囑咐服藥等等,這些治療行為都可能對患者身體正常機能造成一定破壞,都屬侵害患者人格權(quán)行為,都須取得患者同意,這顯然與實際不符,也有違醫(yī)療合同旨意。依侵權(quán)責任法理論,侵害他人身體,在不違反善良風俗情形下,得因受害人允諾而阻卻侵害行為的違法性,體育競技即是。但是,醫(yī)療機構(gòu)治療行為不可避免地導致身體機能破壞,與以加害于受害人為目的、純粹對他人身體施以不利益的侵害行為有本質(zhì)的不同,恰當?shù)闹委熜袨槭且允├趥鶛?quán)人為目的行為,這種行為導致的對身體正常機能不可避免的破壞,是治療行為以及作為治療行為客體的自然屬性所致,怎么能夠稱之為加害行為呢?同時,醫(yī)療機構(gòu)為患者診治基于醫(yī)療合同,醫(yī)療機構(gòu)的治療行為乃履行醫(yī)療合同義務,既然是履行合同義務,又怎么能將合同義務的履行行為視為侵權(quán)行為呢?對此,我國臺灣地區(qū)學者鄭玉波先生也認為:醫(yī)生從事符合醫(yī)術(shù)的行為旨在醫(yī)治疾病,根本不具侵害其身體的要件,不生違法問題[3]246。因此,筆者認為,決定、管理自身事務為人格獨立與人格自由的表現(xiàn),為人格權(quán)內(nèi)容,但患者將自身事務處理權(quán)委托給他人,患者同意手術(shù)與否決定醫(yī)療機構(gòu)能否實施手術(shù),反映出的是合同關(guān)系。將手術(shù)視為加害行為,將手術(shù)同意書視為受害人對加害行為的允諾,將手術(shù)同意書法理基礎歸于人身權(quán)制度是不合適的。

須指出的是,患者即使同意手術(shù),醫(yī)療機構(gòu)的過失行為仍可構(gòu)成侵權(quán)行為即加害給付,這是對人身權(quán)的侵害,這與患者是否同意手術(shù)無關(guān)。由此也可以看出,手術(shù)同意并不是對侵害人身權(quán)的同意,將手術(shù)同意書法理基礎歸于人身權(quán)制度是站不住腳的?！肚謾?quán)責任法》第56條規(guī)定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施。筆者認為,上述規(guī)定的內(nèi)容是正確的,但不應規(guī)定在《侵權(quán)責任法》中。因為,該規(guī)定是建立在這樣一個基礎上:搶救是一種加害行為,得到被害人允諾,方能阻卻行為違法性。筆者認為,在施救成功的情況下,無論是否存在醫(yī)療合同,施救都不是加害行為,即使不經(jīng)患者同意,也不構(gòu)成侵權(quán)。若雙方存在醫(yī)療合同,施救行為構(gòu)成履行合同行為。若沒有醫(yī)療合同,施救行為則構(gòu)成無因管理,施救人可請求費用。進一步說,如果認為手術(shù)同意使受害人允諾,其親屬如何能代受害人為承受加害的允諾呢?所以,以上內(nèi)容不宜規(guī)定在《侵權(quán)責任法》中,而應規(guī)定在醫(yī)療合同制度中。

(二)手術(shù)同意書為委托人對受托人的指示

1.醫(yī)患關(guān)系為委托合同關(guān)系

醫(yī)療機構(gòu)對患者施救,除個別情況下可能基于無因管理行為外,多基于醫(yī)療合同義務。

關(guān)于醫(yī)療合同的屬性,理論界有雇傭合同說、準委托(任)合同說、承攬合同說和委托合同說、非典型合同說等多種觀點①日本法將醫(yī)療合同視為準委托合同;德國法則認為醫(yī)療合同為承攬合同;英美法大都持雇傭合同的觀點;我國臺灣地區(qū)法主要采委托合同說。。對此,筆者贊成我國臺灣學者的觀點,即醫(yī)療合同為委托合同②史尚寬.債法各論[M].中國政法大學出版社,2000;林誠二:民法債編各論(中)(臺)[M].臺北:瑞興圖書股份有限公司2002;王澤鑒:《民法概要》[M].北京:中國政法大學出版社2003.。醫(yī)療合同的內(nèi)容表現(xiàn)為,醫(yī)療機構(gòu)接受患者的委托,為患者辦理診斷、治療等事務,由患者支付治療費用并及報酬。從給付內(nèi)容來看,醫(yī)療合同符合委托合同的一般特征。醫(yī)療合同非如雇傭合同重在對受雇人勞力之驅(qū)使,亦非如承攬合同重在一定工作之完成,而在于基于信任委托受托人處理事務。因此,醫(yī)療合同在成為法律上有名合同之前,以歸入委托合同為宜。

2.手術(shù)同意書為委托人(患者)對受托人的指示

依委托合同,受托人在委托的范圍內(nèi)獨立處理委托事務,受托人雖然在一定范圍有權(quán)自由處理受托事務,但在一定情況下仍須征求并遵照委托人之指示處理事務。我國合同法第399條規(guī)定,受托人應當按照委托人的指示處理委托事務。對醫(yī)療合同而言,醫(yī)療機構(gòu)依自己專業(yè)知識獨立進行診治,而不是要服從患者的命令。但采取重大診治手段時,應取得并服從患者指示,這并不只限于手術(shù),也包括花費高昂的檢查等,但是在緊急情況下,醫(yī)療機構(gòu)有獨立決定權(quán),如緊急、必要且安全的手術(shù)。哪些事項醫(yī)療機構(gòu)可獨立決斷,哪些事項醫(yī)療機構(gòu)須遵循患者指示,應依醫(yī)療合同確定。醫(yī)療合同未載明這些事項的,則須對合同作出解釋。解釋對象為當事人意思表示,病人手冊、操作規(guī)范、醫(yī)療廣告等構(gòu)成解釋資料。在不能作出解釋時,依法律(如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》)補充當事人意思,無法律時,由法院依事件性質(zhì)決定。

委托人(患者)對受托人之指示,為委托人(患者)的合同權(quán)利。權(quán)利主體(同意權(quán)人)首先為患者本人,其次為對患者身上事務有決定權(quán)之人,通常為患者親權(quán)人、監(jiān)護人或基于親屬關(guān)系享有決定權(quán)的親屬。指示權(quán)的行使表現(xiàn)為作出法律行為[4]306。首先,指示為內(nèi)心意思之表示;其次,指示發(fā)生決定受托人處理事務權(quán)限的法律效果,因此,指示構(gòu)成法律行為。委托人手術(shù)同意指示以手術(shù)同意書形式表現(xiàn),表明該法律行為以書面形式作成。若法律規(guī)定,必須作成手術(shù)同意書,表明法律規(guī)定該行為為要式行為。為保存證據(jù)、避免糾紛的目的,法律規(guī)定指示行為為要式行為也是合理的。

至于關(guān)于手術(shù)同意書的性質(zhì),理論界有合同說、霸王條款說、醫(yī)學文書說、補充協(xié)議說、特別授權(quán)說、生死協(xié)定說、附隨義務說等①依霸王條款說,手術(shù)同意書中不同意就不手術(shù)的條款極不公平,有損于患者利益,為霸王條款,因此手術(shù)同意書應予取消。依醫(yī)學文書說,手術(shù)同意書法律性質(zhì)屬于醫(yī)療文字書,是術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)和患者的談話記錄,無法律效力。依補充協(xié)議說,手術(shù)同意書是根據(jù)實際情況需要,醫(yī)患雙方對手術(shù)這一特殊目的進行約定,是醫(yī)療合同的補充協(xié)議。依特別授權(quán)說,手術(shù)同意書是患者手術(shù)前允許醫(yī)療機構(gòu)在其身體上開刀以治療疾病,使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員實施的具有一定破壞性的手術(shù)行為合法化的法律文書。附隨義務說認為,手術(shù)同意書的簽署是醫(yī)療機構(gòu)在履行醫(yī)療合同中的附隨義務。。筆者認為,手術(shù)同意書并非醫(yī)患雙方為謀求各自利益而達成的一致意思,而是患者單方的決定,患者得為指示的權(quán)利來自合同,但指示行為本身為單方行為,故合同說、補充協(xié)議說不足取。依醫(yī)療合同醫(yī)療機構(gòu)對患者事物有處理權(quán),但并非任何事項都可自由決定,有些事項須遵循患者指示。指示為患者的權(quán)利,是醫(yī)療機構(gòu)必須遵守的義務,因此稱其為特別授權(quán)也未盡合適?；颊唠m作出手術(shù)同意,不等于說排除醫(yī)療機構(gòu)的契約責任及侵權(quán)責任,故生死協(xié)定說不能成立。手術(shù)同意制度旨在保護患者、限制醫(yī)療機構(gòu),并非逼迫患者同意手術(shù)、免除醫(yī)療機構(gòu)的責任,因此稱同意書為損害患者利益的霸王條款不妥。醫(yī)療機構(gòu)征求患者指示為醫(yī)療機構(gòu)的附隨義務,但患者為同意是患者的權(quán)利,附隨義務說偷換了論證對象。醫(yī)學文書說未能從法律意義認識手術(shù)同意書,無法律價值。上述學說的錯誤,多源于對手術(shù)同意書(患者指示)法律效力的認識錯誤。

3.手術(shù)同意書為醫(yī)療合同的必然要求

依委托合同理論,委托事項需按委托人的指示進行,指示包括命令性指示、指導性指示、任意性指示等三類②命令性指示,指委托人對委托事項的處置方式有明確具體要求,受托人對此必須絕對遵守,不得違背;指導性指示,則指委托人對委托事項的處置有原則性指示,指受托人必須遵守,但在處置方式上有一定的自由裁量權(quán);任意性指示,指受托人有高度裁量權(quán),一般不發(fā)生違背指示問題。。在醫(yī)療合同中,患者對醫(yī)療機構(gòu)的指示為指導性指示,因為患者在醫(yī)療機構(gòu)就診時,實際上已經(jīng)指示醫(yī)療機構(gòu)按照有利于自身身體康復的原則對身體做一般性處置,處置方式由醫(yī)療機構(gòu)依上述原則根據(jù)醫(yī)學專業(yè)知識靈活掌握。但患者的指導性指示只是將對身體的一般性處置權(quán)概括性地委托給了醫(yī)療機構(gòu),并不包含實施手術(shù)這種對身體的重大處置行為的指示,患者或家屬在與醫(yī)療機構(gòu)訂立醫(yī)療合同作出指導性指示時,往往無法預測是否需要進行手術(shù),因此談不上對實施手術(shù)的同意。當醫(yī)療機構(gòu)認為患者的病情客觀上要求手術(shù)時,需患者對其指示作進一步的明確、具體,由于手術(shù)涉及患者的身體和健康的重大處置,作為受托人的醫(yī)療機構(gòu)不能自行決定,因此,醫(yī)療機構(gòu)有向患者或其家屬請示說明的義務,即詳細說明手術(shù)的必要性、預期治療效果、失敗風險及可能產(chǎn)生的不良后果,請求患者決定同意與否,而患者對此有指示同意的權(quán)利。只有患者明確發(fā)出同意手術(shù)的指示,醫(yī)療機構(gòu)才能實施手術(shù)。正是在這一意義上,簽訂手術(shù)同意書成為必要。

二、手術(shù)同意書的法律意義

手術(shù)同意書在獲法律評價后所生法律后果即為其法律意義。手術(shù)同意書的法律意義可從證據(jù)法與實體法兩個方面來加以討論。

(一)手術(shù)同意書證據(jù)法上的意義

手術(shù)同意書以文字記載患者同意手術(shù)的意思,其內(nèi)容反映實體法上一定法律效果的構(gòu)成要件,因此構(gòu)成書證。手術(shù)同意書記載患者意思表示,因此構(gòu)成書證中的要件文書。手術(shù)同意書可能還記載了記載患者的病情,因此構(gòu)成書證中的報告文書[5]292。同時,手術(shù)同意書若記載醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療意見,反映醫(yī)療機構(gòu)以其專業(yè)知識對患者病情所作判斷,構(gòu)成鑒定證據(jù)[5]287。手術(shù)同意書從另一方面也反映出醫(yī)療機構(gòu)已對患者告知并為指示請求,適當履行了合同義務,從而成為證明醫(yī)療機構(gòu)適當履行合同的物證。法官可以根據(jù)手術(shù)同意書記載的內(nèi)容判斷待證事實是否存在,因此手術(shù)同意書有證據(jù)法上的意義。有學者稱手術(shù)同意書為醫(yī)學文書[6],但未能從證據(jù)法角度分析其法律意義。

在醫(yī)患糾紛中,手術(shù)同意書能夠證明醫(yī)療機構(gòu)已為說明義務,但并不等于說醫(yī)療機構(gòu)對其過失行為不需負責。

(二)手術(shù)同意書實體法上的意義

(1)醫(yī)療機構(gòu)在患者同意下(即依委托人指示)進行手術(shù),構(gòu)成債務的適當履行。受托人依委托人指示處理事務,為受托人應盡義務。醫(yī)療機構(gòu)若違反指示,為手術(shù)或不為手術(shù)即構(gòu)成違反合同,發(fā)生違約責任。醫(yī)療機構(gòu)在患者同意下進行手術(shù),若手術(shù)措施不當?shù)?仍可發(fā)生債務的不完全履行,并可發(fā)生侵權(quán)行為?；颊咄鈨H為指導性指示,醫(yī)療機構(gòu)具體處置措施不當,仍須負責。

(2)醫(yī)療機構(gòu)在患者同意下(即依委托人指示)進行手術(shù),手術(shù)風險由患者負擔。受醫(yī)療發(fā)展水平的限制,手術(shù)風險難以完全避免,在醫(yī)療機構(gòu)說明手術(shù)風險后,若患者同意手術(shù),醫(yī)療機構(gòu)(受托人)雖盡注意義務,采取恰當治療措施,但最終手術(shù)失敗的,手術(shù)風險由患者負擔。因患者在醫(yī)療機構(gòu)充分履行說明義務情形下,對手術(shù)各種可能后果已有認識并作出比較、選擇,風險分配于患者,系合理兼顧醫(yī)患關(guān)系。而患者可以通過保險合同轉(zhuǎn)嫁風險,當然,若醫(yī)患特約風險由醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)療機構(gòu))承擔而后借保險制度化解亦非不許。

手術(shù)同意書的法律意義在于確定醫(yī)療機構(gòu)正確履行告知并請求指示義務及分配手術(shù)意外(非醫(yī)療機構(gòu)過失)失敗的風險,并無免除合同責任和侵權(quán)責任的效力。若同意書中記載了免責內(nèi)容,此一部分已不屬于同意手術(shù)書的內(nèi)容,并且記載也無法律效力。

三、手術(shù)同意書的適用范圍

手術(shù)同意書范圍,即何種情形醫(yī)療機構(gòu)須請求并依患者指示為手術(shù),何種情形醫(yī)療機構(gòu)可以不經(jīng)患者同意直接采取手術(shù)。一般而言,手術(shù)同意書僅適用于擇期手術(shù)和限期手術(shù),不適用于緊急手術(shù)①擇期手術(shù),指施行手術(shù)的遲早不致影響效果的手術(shù)。限期手術(shù),指施行手術(shù)時間雖然尚可選擇,但不宜過久延遲的手術(shù)。急癥手術(shù),指病情危急,需在最短的時間內(nèi)迅速施行,否則將威脅患者生命的手術(shù)。。

(一)手術(shù)同意書僅適用于擇期手術(shù)和限期手術(shù)

在患者病情需要進行擇期手術(shù)和限期手術(shù)的情況下,患者實施手術(shù)并不具備急迫性,在手術(shù)時間和方案上一般有可選擇性,暫不進行手術(shù)并不會立即威脅到患者的生命安全,不屬于委托合同中的急迫情事,而手術(shù)又對患者身體健康將產(chǎn)生重大影響,醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)不經(jīng)患者指示而單獨決定手術(shù),手術(shù)須由患者或其家屬關(guān)系人簽訂手術(shù)同意書后方可進行。在簽訂手術(shù)同意書之前,醫(yī)療機構(gòu)還需對患者履行告知(報告)義務,對手術(shù)的具體事項作詳盡說明,便于患者及其家屬、關(guān)系人充分了解手術(shù)的必要性、方案和后果,從而作出最有益于患者的選擇。

(二)手術(shù)同意書不適用于緊急手術(shù)

當患者病情需要做急癥手術(shù)時,患者或其近親屬、關(guān)系人由于醫(yī)療知識匱乏或?qū)︶t(yī)療機構(gòu)不信任、無力承擔醫(yī)療費用等諸多原因,有可能拒絕簽署手術(shù)同意書。在此情況下,醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)不經(jīng)患者或其親屬、關(guān)系人同意而實施手術(shù)。依委托合同,受托人在處理委托事務時,并非一切事務均須請示并遵循委托人指示,在緊急情事下,受托人有權(quán)變更委托人指示。在醫(yī)療合同履行過程中,患者病情危急屬典型的急迫情事,而進行急癥手術(shù)則是屬于挽救患者生命,是使患者利益最大化的行為,若堅持非經(jīng)患者及其家屬、關(guān)系人同意不得進行手術(shù),則不僅將喪失最佳治療時機,而且將危及患者生命。在急迫情勢下或在施救過程中必須采取的合理措施或不宜取得患者同意而又無其他同意人時,不必取得患者指示,此謂醫(yī)生醫(yī)療特權(quán)[3]250。

有學者認為,患者有結(jié)束自己生命的權(quán)利,在緊急情況下,醫(yī)療機構(gòu)不經(jīng)患者或其親屬、關(guān)系人同意而進行手術(shù),是一種強制醫(yī)療,違反了憲法和民法的精神,侵犯了患者的根本利益[7]。對此,筆者不敢茍同;第一,醫(yī)療機構(gòu)在上述情形下進行手術(shù),是根據(jù)醫(yī)療委托合同在緊急情況下所固有的變更委托人指示的權(quán)利,患者及其家屬、關(guān)系人在與醫(yī)療機構(gòu)訂立合同時,已將此權(quán)利賦予了醫(yī)療機構(gòu),并不是強制醫(yī)療。第二,患者對自己身體進行支配權(quán)利雖受憲法和法律的保護,但不等于說患者面臨死亡,醫(yī)療機構(gòu)不經(jīng)患者同意也不得施救,若施救就是對患者人格權(quán)的侵害。依此認識,遇人自殺,他人也不得施救,不得進行無因管理,即使管理也是不當?shù)墓芾?因為違反了本人的意思。上述觀點并不可取,保護人格權(quán)為現(xiàn)代民法重要發(fā)展方向,實屬必要,但關(guān)于對人格權(quán)內(nèi)容的認知,應朝著道德、理性的方向思考。

四、我國手術(shù)同意書制度的反思與完善

根據(jù)上述分析,手術(shù)同意書是患者對醫(yī)療機構(gòu)處理委托事務進行指示的一種要式法律行為。為保證患者權(quán)利,使指示權(quán)正常發(fā)揮作用,既尊重患者指示又不影響醫(yī)療機構(gòu)的治療行為,法律有必要對指示權(quán)的行使進行規(guī)范。但是,我國現(xiàn)行的有關(guān)制度設計存在明顯的缺陷,應該盡早加以完善。

(一)現(xiàn)行手術(shù)同意書制度的缺陷

目前,規(guī)范我國手術(shù)同意書制度的法律淵源主要有《侵權(quán)責任法》第56條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條和《醫(yī)療事故處理條例》第11條的規(guī)定,前者規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的請示變更義務和患者的指示變更權(quán)利①《侵權(quán)責任法》第56條規(guī)定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。,后者則側(cè)重規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)請示時得告知義務②《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定:在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。,上述規(guī)定的目的在于保護患者及其家屬的變更指示權(quán),立法取向并不存在可詬病之處,問題在于,線條過粗,操作性不強,具體表現(xiàn)為:

1.未規(guī)定緊急情況下親屬或關(guān)系人不同意手術(shù)時,醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)的權(quán)利

《侵權(quán)責任法》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》只是規(guī)定了緊急情況下不能取得患者及其近親屬意見時,醫(yī)療機構(gòu)可不經(jīng)患者其家屬、關(guān)系人同意進行手術(shù),否則,即使手術(shù)具有急迫性,也必須一律征求患者家屬、關(guān)系人的同意。該規(guī)定對緊急情況下患者家屬不同意手術(shù)的后果估計不足,導致當患者的病情急需手術(shù)而其家屬、關(guān)系人不同意手術(shù)時,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員不能及時手術(shù),不符合患者利益[8]。

2.對簽字主體資格的規(guī)定過于抽象

(1)對患者的簽字能力缺乏規(guī)定

依《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定,患者為手術(shù)同意書的當然的簽字主體,但未規(guī)定患者的簽字能力。若認為只有具備完全行為能力的患者才有簽字主體資格,簽字門檻過高,導致一些具備意思能力的未成年患者沒有資格獨立簽字,不利于患者的治療。

(2)對簽字主體資格規(guī)定過于模糊

《侵權(quán)責任法》規(guī)定簽字主體為患者及近親屬,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定為手術(shù)行為患者及家屬或者關(guān)系人。前者規(guī)定范圍狹窄,后者規(guī)定過于模糊,操作性不強,具體表現(xiàn)為:第一,對“家屬”與“關(guān)系人”的范圍缺乏明確界定。第二,未規(guī)定家屬或關(guān)系人意見不一致時是否有順位限制。

3.未規(guī)定對于親屬及關(guān)系人惡意行使指示同意權(quán)的處置方式

當親屬或關(guān)系人濫用指示同意權(quán),拒絕醫(yī)療機構(gòu)搶救患者,國家衛(wèi)生行政機關(guān)能否對患者醫(yī)療事項進行監(jiān)護,從而允許醫(yī)療機構(gòu)對患者正常的治療活動。對此,法律存在漏洞。

4.對醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務的規(guī)定過于模糊

(1)對醫(yī)療機構(gòu)告知義務的范圍規(guī)定不夠清晰。依《侵權(quán)責任法》第55條第1款的規(guī)定,一般情況下醫(yī)療機構(gòu)告知的范圍為病情和醫(yī)療措施。在需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形下,告知范圍則包括醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況,但對病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等未做進一步的界定。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》也未能對此作出規(guī)定[2]147。

(2)對保留告知事由的規(guī)定缺乏操作性。依《侵權(quán)責任法》第55條第1款的規(guī)定,有關(guān)病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險不宜告知患者時,醫(yī)療機構(gòu)可適當保留告知的事項而不告知患者,該規(guī)定的立法本意是避免履行告知義務有對患者產(chǎn)生不利后果,有一定的積極意義。但何謂“不宜告知”?具體包括那些情形?保留范圍如何?對此,《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》均未作出界定,容易導致醫(yī)護人員隨意解釋甚至濫用該條款,損害患者利益。

(二)我國手術(shù)同意書制度的完善

筆者認為,應以委托合同理論為依據(jù),從以下幾個方面入手,完善我國手術(shù)同意書制度。

1.確立患者利益最大化原則[9]278

一方面,手術(shù)同意書制度的設計應依照患者利益最大化的原則進行構(gòu)造。另一方面,患者利益最大化應當被賦予彌補手術(shù)同意書制度的功能。手術(shù)同意書制度無論設計何等周全,都難免有漏洞,應允許醫(yī)護人員援用患者利益最大化原則,按照最有利于患者的醫(yī)學措施對患者進行及時救助。

2.應賦予緊急情況下醫(yī)療機構(gòu)不經(jīng)請求患者或近親屬指示,直接實施急癥手術(shù)的權(quán)利

建議規(guī)定:首先,在緊急情況下,如醫(yī)護人員憑借專業(yè)知識認為患者需立即進行手術(shù),則無論患者家屬或關(guān)系人是否在場,也無論患者或其親屬是否同意手術(shù),均應允許醫(yī)護人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)機構(gòu)批準,對患者實施急癥手術(shù)。因為,這不屬于請求委托人指示的范圍,而是受托人管理處置權(quán)的范圍。其次,對緊急情況的范圍作出詳細規(guī)定。原則上,緊急情況應界定為需在最短的時間內(nèi)迅速實施,否則患者立即有生命危險的情形。再次,應建立緊急情況下手術(shù)方案批準機構(gòu),明確其批準的權(quán)力、義務和責任,限制其批準的期限。同時,在極其危急、無法等待批準的情況下,應允許醫(yī)護人員不經(jīng)批準實施手術(shù)。

3.應明確界定手術(shù)同意書簽字資格

(1)降低患者簽字能力門檻,將患者的簽字資格由具備完全行為能力降為具體的意思能力。簽訂手術(shù)同意書,從其他國家和地區(qū)立法來看,并不要求患者具備完全民事行為能力,只要求有意思能力,也即,只要對手術(shù)行為的性質(zhì)、效果及其危險程度具有正常的認識能力和預期能力,能了解接受手術(shù)以及不接受手術(shù)的結(jié)果即可[4]306。

(2)修改在患者有意思能力的情況下,患者與親屬或關(guān)系人為并列簽字主體的規(guī)定,明確患者為唯一的簽字主體。因為患者是手術(shù)的對象和手術(shù)后果的實際承受者,由患者本人簽字才能從根本上尊重患者意志和利益。

(3)明確親屬、關(guān)系人的具體范圍和順位。

當患者處于無意思能力狀態(tài)時,患者近親屬或關(guān)系人應享有簽字主體資格。

①關(guān)系人的范圍。關(guān)系人的范圍應考慮我國一般社會道德觀念及實際生活關(guān)系確定。

②近親屬、關(guān)系人簽字的順位。在近親屬、關(guān)系人有數(shù)人且意見不一致時,法律應對近親屬、關(guān)系人的簽字順位作出嚴格規(guī)定。首先,有近親屬的,應以近親屬的意見為準,近親屬不簽字,關(guān)系人無權(quán)簽字。其次,近親屬意見不一致時,可參照《民法通則》宣告死亡制度規(guī)定的申請人順序確定簽字主體。

4.對近親屬或關(guān)系人惡意行使指示同意權(quán)的處置方式作出規(guī)定

當近親屬或關(guān)系人惡意行使指示同意權(quán),故意拒絕簽字時,建議規(guī)定由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)意見作出手術(shù)與否的決定。

5.明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)告知義務。

(1)應細化“病情”、“醫(yī)療措施”“醫(yī)療風險”等告知范圍。

(2)應規(guī)定“履行告知義務有可能會對患者產(chǎn)生不利后果”的具體情形。

五、簡短的結(jié)論

手術(shù)同意書是患者在醫(yī)療委托合同中指示(決定)權(quán)的具體體現(xiàn),手術(shù)前簽署手術(shù)同意書是對患者合同權(quán)利的基本尊重和保障,它并不能免除醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療事故的法律責任,因此不是什么霸王條款,手術(shù)同意書制度是保證患者指示權(quán)實現(xiàn)的制度,該制度應堅持而不能廢除。手術(shù)同意書制度的構(gòu)造應圍繞醫(yī)療合同目的,以患者利益最大化為原則來設計,既要保護患者的指示(決定)權(quán),也要最大限度地保護患者的生命和健康,保障醫(yī)護人員救死扶傷的積極性和正當利益,二者中偏廢任何一項對患者都是危險的。立法應通過確立緊急情況下醫(yī)療機構(gòu)的獨立手術(shù)權(quán)、明確簽字主體范圍和順位、細化告知義務的內(nèi)容等措施,完善手術(shù)同意書制度,以避免李麗云事件的重演。

[1]呂衛(wèi)紅.丈夫拒不簽字手術(shù)致死兩條人命[EB/OL].[2008-05-16].http:∥review.jcrb.com/200711/ca655868.htm.

[2]程玲,吳小欣.論患者知情權(quán)的法律保障[J].河北法學,2005,(10).

[3]王澤鑒.侵權(quán)行為法(第一冊)[M].北京:中國政法大學出版社,2001.

[4]邱聰智.新編債法原理(中)[M].北京:中國人民大學出版社,2006.

[5](德)奧特馬.堯厄尼希.民事訴訟法[M].周翠,譯.北京:法律出版社,2003.

[6]略論手術(shù)同意書的法律屬性[EB/OL].[2008-05-10].http:∥china.findlaw.cn/yiliao/yiliaozhishi/sstys/1373.html.

[7]鄭雪倩.生命無價法律無情——對李麗云不治身亡事件爭議焦點的法律思考[EB/OL].[2008-05-18].http:∥www.cha.org.cn/GD/GeneralDocument/GDContent.aspx?ContentId=244＆ClassId=142＆ChannelId=24.

[8]楊建順,劉俊海,張谷,等.法學專家把脈“拒簽事件”:家屬拒絕搶救的法律后果[N].檢察日報,[2007-11-27]

[9]祝彬,姜柏生.患者知情同意權(quán)代理的規(guī)制——“丈夫拒簽字之妻子死亡事件”法律視角的審視[J].南京醫(yī)科大學學報,2007,(4).

A Legal Analysis of Operation Agreement Letters

FU Qiang
(Law School of Wuhan University,Wuhan 430072,China)

Based on the system of medical commission contracts,operation agreement letters are a concrete expression of the patients'right of changing medical commission contracts with legitimacy and validity.Their shortcomings are:operation agreement letters are too principled and impractical;there are no specific provisions of capacity as a subject of law of signing operation agreement letters;there are no comprehensive requirements of signing operation agreement letters without the consent of the patients and their families;the provision of the hospital's informing obligation is too crude.It is necessary to improve the related system for maximizing the interests of patients.

operation agreement letters;medical commission contract;the right of changing medical commission contracts;improving legislation

DF529

A

1000-5072(2011)04-0035-07

2010-10-18

傅 強(1967—)男,湖南長沙人,武漢大學法學院博士生,北京行政學院法學教研部講師,主要從事民商法研究。

[責任編輯 李晶晶 責任校對 王治國]