□侯茂豐

從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)看海南的藥品集中采購(gòu)

□侯茂豐

為了有效解決看病貴、看病難問(wèn)題，糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的不正之風(fēng)，國(guó)家有關(guān)部委于2001年在全國(guó)推行了藥品集中采購(gòu)工作，2005年又在部分省市推行以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)，力圖通過(guò)網(wǎng)上集中采購(gòu)，規(guī)范藥品購(gòu)銷(xiāo)行為，降低藥品價(jià)格，確保藥品質(zhì)量，減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而緩解人民群眾看病貴問(wèn)題。但從這幾年的實(shí)踐看，由于利益因素的驅(qū)動(dòng)，在網(wǎng)上集中采購(gòu)的過(guò)程中，中介機(jī)構(gòu)收取高額代理費(fèi)、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉和臨床有效藥品在招標(biāo)中落選、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，看病貴問(wèn)題依然存在。

為了進(jìn)一步解決這些問(wèn)題，衛(wèi)生部等6部委于2009年印發(fā)了《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見(jiàn)》，要求藥品采購(gòu)實(shí)行政府主導(dǎo)、省為單位、網(wǎng)上集中采購(gòu)的辦法，即各?。▍^(qū)、市）人民政府負(fù)責(zé)組織建立藥品集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和非盈利性的藥品集中采購(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，確保采購(gòu)平臺(tái)功能完善、設(shè)施齊全，并對(duì)藥品集中采購(gòu)工作機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等給予積極支持。有條件的地區(qū)可建立財(cái)政全額補(bǔ)助的集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)藥品集中采購(gòu)的實(shí)施工作，形成政府組織推動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)通過(guò)采購(gòu)平臺(tái)直接免費(fèi)交易的購(gòu)銷(xiāo)方式。藥品集中采購(gòu)工作要以?。▍^(qū)、市）為單位組織開(kāi)展。縣及縣以上人民政府、國(guó)有企業(yè)等所屬的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須全部參加藥品集中采購(gòu)。鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加藥品集中采購(gòu)活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按申報(bào)集中采購(gòu)藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量，通過(guò)藥品采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需的藥品。

推行政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作兩年來(lái)，雖然取得了一定成效，但也存在一些不可忽視的問(wèn)題。下面應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)中的供求定理及相關(guān)理論，對(duì)海南在開(kāi)展政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討解決這些問(wèn)題的辦法。

海南省藥品集中采購(gòu)的基本情況

海南推行政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作已有兩年。

一是成立了工作機(jī)構(gòu)。根據(jù)衛(wèi)生部等6部委印發(fā)的《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見(jiàn)》精神，海南省成立了由分管副省長(zhǎng)任組長(zhǎng)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全省藥品集中采購(gòu)工作的政策制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào)；在省衛(wèi)生廳內(nèi)專(zhuān)設(shè)藥品采購(gòu)處作為領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組的具體工作；在省商務(wù)廳管理的省政府采購(gòu)中心增加8個(gè)事業(yè)編制，成立省藥品招標(biāo)采購(gòu)交易中心，負(fù)責(zé)交易平臺(tái)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

二是建立了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。由省藥品招標(biāo)采購(gòu)交易中心接管原由海南衛(wèi)虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司負(fù)責(zé)管理的電子藥品交易平臺(tái)，并在此基礎(chǔ)上招聘專(zhuān)業(yè)人員，增添必要設(shè)備，升級(jí)服務(wù)功能，完善基本藥物與非基本藥物網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)和監(jiān)管平臺(tái)。

三是制定了規(guī)章制度。海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生部等6部委下發(fā)的《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見(jiàn)》精神，結(jié)合海南實(shí)際，研究制定了《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案》《海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)管理辦法（試行）》《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法》等規(guī)章制度。要求納入集中采購(gòu)目錄的藥品，實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)、網(wǎng)上競(jìng)價(jià)、集中議價(jià)和直接掛網(wǎng)采購(gòu)（包括直接執(zhí)行政府定價(jià)）。對(duì)經(jīng)過(guò)多次集中采購(gòu)、價(jià)格已基本穩(wěn)定的藥品，可直接掛網(wǎng)采購(gòu)。藥品集中采購(gòu)由批發(fā)企業(yè)投標(biāo)改為藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。要求各有關(guān)部門(mén)密切協(xié)作，加大監(jiān)管力度。

四是取得了一定成效。2010年1月至12月底，海南省共有351家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）通過(guò)網(wǎng)上進(jìn)行采購(gòu)，其中政府舉辦的70家縣及縣級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部按要求在網(wǎng)上進(jìn)行采購(gòu)。共發(fā)送采購(gòu)訂單18萬(wàn)筆，涉及1600家中標(biāo)企業(yè)的7300個(gè)中標(biāo)產(chǎn)品,240家配送企業(yè)參加網(wǎng)上藥品配送活動(dòng)，交易金額20億元，讓利金額2億元，在一定程度上緩解了患者看病貴問(wèn)題。

市場(chǎng)缺失而引發(fā)的系列問(wèn)題

政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)雖然一定程度上緩解了醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂、網(wǎng)絡(luò)壟斷和藥價(jià)虛高等問(wèn)題，但因供需錯(cuò)位、供求信息不充分、限制價(jià)格上限和政府直接干預(yù)市場(chǎng)等因素的存在，造成了市場(chǎng)缺失，從而不可避免地帶來(lái)了一系列問(wèn)題，并且要真正解決這些問(wèn)題，還需付出相當(dāng)大的努力。

一是藥品市場(chǎng)供需錯(cuò)位，市場(chǎng)調(diào)節(jié)反映不了患者的需求意愿。由于藥品要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的處方才能到達(dá)患者的手中，藥品價(jià)格反映的不是患者的需求意愿而是醫(yī)院的需求意愿，而以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院除了按15%加價(jià)將藥品賣(mài)給患者外，還有更高的創(chuàng)收激勵(lì)。一方面是醫(yī)院的創(chuàng)收激勵(lì)，一方面是患者任由醫(yī)院開(kāi)處方并按處方抓藥，市場(chǎng)這只看不見(jiàn)的手調(diào)節(jié)的是制藥企業(yè)（或中間商）與醫(yī)院的供求關(guān)系，買(mǎi)單的卻是患者，造成了供需錯(cuò)位，其結(jié)果是：盡管采取了政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)的辦法，因市場(chǎng)缺失，還是解決不了藥價(jià)虛高的問(wèn)題。比如：海南某醫(yī)院2006年前3個(gè)月就累計(jì)虧損17萬(wàn)元，而省財(cái)政是按醫(yī)院運(yùn)營(yíng)額的5%撥款，要扭虧為盈，光靠財(cái)政撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)院還必須按進(jìn)價(jià)加15%的價(jià)格售出100多萬(wàn)元藥品后才能彌補(bǔ)虧損，很顯然，醫(yī)院的大部分虧損轉(zhuǎn)嫁到了為此買(mǎi)單的患者身上。

二是供求信息掌握不充分，定價(jià)困難。由于政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)，市場(chǎng)這只“看不見(jiàn)的手”一定程度上失去了應(yīng)有的作用，一些藥品的價(jià)格（投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)格）必須由政府物價(jià)部門(mén)確定，而政府物價(jià)部門(mén)對(duì)供求信息的掌握十分有限，因此價(jià)格的確定必然與患者的消費(fèi)意愿相去甚遠(yuǎn)。發(fā)生在某省醫(yī)院的“藥暴利”事件就是一個(gè)例子。1瓶出廠價(jià)只有15.5元的蘆筍片，經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節(jié)賣(mài)到患者手中時(shí)，價(jià)格漲到了213元，利潤(rùn)達(dá)1300%。究其原因，是某省物價(jià)局因蘆筍片系獨(dú)家生產(chǎn)，產(chǎn)品只供應(yīng)醫(yī)院，沒(méi)有市場(chǎng)零售藥店銷(xiāo)售價(jià)格可供參考，故在參考了周邊省份2008年實(shí)際執(zhí)行的中標(biāo)價(jià)格后，初步確定該品規(guī)藥品的投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)格為每盒136元。該藥品在沒(méi)有進(jìn)行某省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的情況下，以每盒185.22的價(jià)格直接掛網(wǎng)采購(gòu)，某省醫(yī)院則在此基礎(chǔ)上加價(jià)15%，以每盒213元的價(jià)格出售給患者，形成了轟動(dòng)一時(shí)的“藥暴利”事件。

三是限制價(jià)格上限，影響供給激勵(lì)。

在政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)過(guò)程中，為了保障患者的利益，物價(jià)部門(mén)對(duì)一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、臨床效果好、一般患者經(jīng)常使用的常規(guī)藥規(guī)定了價(jià)格上限。根據(jù)供求定理我們知道，若限制價(jià)格上限，則會(huì)對(duì)供給產(chǎn)生負(fù)向激勵(lì)。因此，受利益驅(qū)動(dòng)，這些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉和臨床有效的常規(guī)藥品要么在招標(biāo)中落選，要么無(wú)企業(yè)投標(biāo)或因價(jià)格因素未中標(biāo)，造成部分基本藥物品種和劑型缺失，直接影響了患者的利益。這其中既有供給方因利潤(rùn)空間小導(dǎo)致供給意愿不強(qiáng)的因素，也可能有需求方因創(chuàng)收空間小而缺少需求意愿的因素。

四是政府直接干預(yù)市場(chǎng)，增加了權(quán)力尋租風(fēng)險(xiǎn)。由于政府的深度介入，若缺少完善的監(jiān)督管理機(jī)制，權(quán)錢(qián)交易、暗箱操作、商業(yè)賄賂等隱藏在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)后面的腐敗問(wèn)題將不可避免地發(fā)生。

解決問(wèn)題的辦法初探

針對(duì)政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作中存在的上述問(wèn)題，政府要從供求規(guī)律上認(rèn)真研究其產(chǎn)生的根源。要加大醫(yī)改力度，從根本上解決供需錯(cuò)位問(wèn)題；加大投入，從技術(shù)條件上解決需求信息不充分問(wèn)題；加大監(jiān)管力度，從運(yùn)行機(jī)制上解決權(quán)力尋租問(wèn)題。只有最大限度地解決上述問(wèn)題，才能使政府主導(dǎo)、省為單位、藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作真正起到應(yīng)有的作用，從而從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)和解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。

一是解決藥品市場(chǎng)供需錯(cuò)位問(wèn)題。

加快醫(yī)藥改革進(jìn)程，借鑒國(guó)際通行做法，研究制定藥品購(gòu)銷(xiāo)有關(guān)政策，規(guī)定藥品只能在注冊(cè)的藥店出售，醫(yī)院只能開(kāi)處方并收取診斷和服務(wù)費(fèi)，不能同時(shí)出售藥品，使廣大患者成為藥品市場(chǎng)真正的需求方。

二是解決信息不充分問(wèn)題。建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品價(jià)格信息系統(tǒng)和醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)信息管理系統(tǒng)以及省、市、縣信息分系統(tǒng)，分級(jí)負(fù)責(zé)藥品價(jià)格和醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)有關(guān)數(shù)據(jù)的收集、更新、統(tǒng)計(jì)、分析和匯總，并以此作為物價(jià)部門(mén)定價(jià)和確定投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)格的依據(jù)，同時(shí)將這些數(shù)據(jù)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)的監(jiān)督。

三是實(shí)行基本藥物制度。由國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)，省級(jí)人民政府確定本地區(qū)統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)目錄，并使報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。通過(guò)保證基本藥物生產(chǎn)、供應(yīng)和規(guī)范合理使用，合理確定基本藥物價(jià)格，提高基本藥物醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，解決部分基本藥物品種和劑型缺失問(wèn)題。

四是加大監(jiān)管力度。實(shí)行藥品集中采購(gòu)全過(guò)程公開(kāi)和陽(yáng)光操作，建立和完善醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)的投訴、舉報(bào)和核查、回復(fù)機(jī)制，采取多種方式接受社會(huì)監(jiān)督?！?/p>

□責(zé)任編輯：王明澤□編輯信箱：kelant@vip.qq.com

（作者單位：海南省監(jiān)察廳）

［編輯：何雁］