王永和，張 燕，楊佳蕾，藏小娟

（陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院，陜西延安716000）

82例急性心肌梗死的救治分析

王永和，張 燕，楊佳蕾，藏小娟

（陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院，陜西延安716000）

目的探討急性心肌梗死（AMI）患者在區(qū)級醫(yī)院救治流程的意義。方法回顧性分析2005－01～2010－05我院心血管內(nèi)科收治的82例AMI患者在發(fā)病的不同時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓、轉(zhuǎn)院直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和保守治療情況。結(jié)果27例患者行靜脈溶栓治療，其中再通16例（59.3%）；死亡1例；轉(zhuǎn)院補救性PCI 4例；直接PCI 13例；保守治療42例。結(jié)論發(fā)揮區(qū)級醫(yī)院心血管內(nèi)科的優(yōu)勢，按流程救治AMI患者，在有效時間窗內(nèi)溶栓，根據(jù)病情轉(zhuǎn)院實施PCI，實現(xiàn)早期、完全開通冠狀動脈的目標。

心肌梗死；溶栓；轉(zhuǎn)院PCI；保守治療

急性心肌梗死（AMI）是一種嚴重威脅人類生命健康的疾病，早期診斷和早期治療能夠有效降低死亡率和改善預(yù)后。AMI臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，其診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標準，即典型的臨床癥狀、心電圖改變及心肌酶學(xué)指標的升高。近幾年，隨著溶栓治療、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）及急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的廣泛應(yīng)用，使得早期診斷顯得尤為重要［1］。我科從2005年起，根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》，確定了治療AMI的救治流程和標準的治療方案，開展靜脈溶栓、保守治療及轉(zhuǎn)院PCI，使AMI在本院得到合理的救治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2005－01～2010－05在延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科確診的AMI患者82例（男53例，女29例），年齡38～68歲，符合靜脈溶栓治療的患者27例，男18例，女9例。其中發(fā)病至到達心內(nèi)科的時間：＜2h者7例，2～6 h者11例，＞6h者9例。年齡38～68歲，平均56歲。接受轉(zhuǎn)院PCI治療的患者17例，其中補救性PCI 4例；直接PCI 13例；保守治療42例。

1.2 AMI的診斷標準［1］

下述3個條件中至少符合2個：①缺血性胸部不適病史；②多次心電圖記錄有演變性變化；③血清酶學(xué)的上升和下降的動態(tài)改變。

1.3 緊急靜脈溶栓的適應(yīng)證［3］

①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12 h，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI發(fā)病時間已達12～24 h，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

1.4 直接PCI適應(yīng)證［3］

①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的MI；②ST段抬高性MI并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者；④非ST段抬高性MI，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流≤TIMIⅡ級

1.5 AMI在我科的救治流程

①對新入院的患者，懷疑有AMI，立即做18導(dǎo)聯(lián)心電圖1份，請科主任或二線大夫協(xié)助診斷，診斷明確者，立即向家屬交代病情及將要采取的幾種治療方案，由患者家屬選擇其中的一種治療方案；②對能溶栓的患者，經(jīng)家屬簽字同意后，盡快在30 min內(nèi)開始靜脈溶栓治療；③對溶栓失敗和符合PCI的患者，聯(lián)系延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或延安市人們醫(yī)院的心內(nèi)科（由患者選擇），轉(zhuǎn)院實施PCI和補救性PCI治療；④對不愿接受PCI的患者和有溶栓禁忌證的患者，在我科重癥監(jiān)護病房進行保守治療。

1.6 治療方法

疑診AMI患者應(yīng)該在入院后立即開始常規(guī)治療，并與診斷同時進行。①所有急性缺血性患者，應(yīng)臥床休息，建立靜脈通道和持續(xù)心電圖（ECG）監(jiān)測；②對所有擬診急性缺血性胸痛患者，在到達本科10 min內(nèi)必須做一份ECG，并且予以分析解釋；③給氧：無并發(fā)癥應(yīng)采用鼻導(dǎo)管給氧，有左心衰，肺水腫給予面罩給氧；④鎮(zhèn)痛：對于胸痛劇烈硝酸甘油不能緩減的病人，給予嗎啡或杜冷丁充分止痛；⑤硝酸甘油：靜滴24～48 h，從10 ug／min開始，每5～10 min增加5～10 ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓＜90 mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100 ug／min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險。對大面積AMI或有并發(fā)癥患者連續(xù)使用48 h以上。⑥抗血小板：AMI如無禁忌證應(yīng)立即給予阿司匹林，第一天給予阿司匹林水溶劑150～300 mg之間，3天后為100 mg，每天一次。如阿司匹林過敏，或阿司匹林無效，用氯吡格雷替代，首劑負荷量300mg，之后口服75mg／d；⑦尿激酶150～200萬U，在30～60 min內(nèi)靜脈內(nèi)輸入，配合低分子肝素4100 U皮下注射，12 h一次，輔以營養(yǎng)心肌、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)等對癥治療，同時向家屬交待病情及溶栓的副作用，顱內(nèi)出血的可能性。

1.7 溶栓后冠脈再通的指標［3］

①胸痛2 h內(nèi)基本消失；②心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）峰值提前出現(xiàn)（14 h內(nèi)）。以上4條標準中符合2條或2條以上者判斷為血管再通，但僅有①和③者除外。

2 結(jié)果

27例AMI患者靜脈溶栓再通者16例（59.3%），其中，發(fā)病2 h內(nèi)再通率為85.7%（6／7），2～6h內(nèi)溶栓再通率63.6%（7／11），6～12h內(nèi)溶栓的再通率為33.3%（3／9），死亡1例。直接轉(zhuǎn)院PCI 13例，補救性PCI 4例，并發(fā)心源性休克1例，轉(zhuǎn)院行PCI后搶救成功，保守治療42例。

3 討論

AMI的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心臟，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心率失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能渡過急性期，而且康復(fù)后還能保存有盡可能多的心肌，維持較有效生活。AMI后的早期再灌注治療包括以下3種：溶栓治療，急診PCI和急診CABG。由于絕大多數(shù)AMI是由冠狀動脈內(nèi)血栓形成引起，并且在冠脈阻塞初期，心肌壞死的范圍并不固定，迅速的血管再通會使受損心肌得到挽救。對于沒有能力進行PCI治療的醫(yī)院，或者沒有能力在90 min內(nèi)開始PCI治療的醫(yī)院，而且又不能在90 min內(nèi)到達有能力進行PCI治療的醫(yī)院，溶栓治療非常重要［2］。大規(guī)模臨床研究證實，AMI發(fā)病早期進行溶栓治療，可使血栓溶解，梗死血管再通，從而挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，改善心肌功能，使AMI病死率顯著下降。溶栓的時間窗通常設(shè)定在6 h內(nèi)，應(yīng)在該時間窗內(nèi)盡早開通冠狀動脈，最大限度地挽救缺血心肌。但同時有多項研究證實對于發(fā)病6～12 h仍有胸痛和ST段抬高的患者溶栓仍有臨床益處。溶栓治療的目標是從醫(yī)療接觸開始到溶栓開始的時間不長于30 min。作為心血管內(nèi)科醫(yī)生，掌握好溶栓時間窗，盡早開通梗死相關(guān)血管，以縮小梗死范圍，改善心肌功能，使更多的患者受益。本組治療結(jié)果也說明了，早期（＜2 h）靜脈溶栓的患者受益最大，6 h內(nèi)的效果也肯定。

而直接PCI以其更充分、持久地開通梗死相關(guān)血管的優(yōu)勢在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，使許多有溶栓禁忌證患者從中受益，即可完全開通率＞90%。急診PCI可使梗死相關(guān)的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，也可用于溶栓失敗或溶栓成功后遺留的嚴重狹窄病變。沒有溶栓治療的出血危險是急診PCI的另一重要優(yōu)點。指南根據(jù)患者首診時的病情分類，早期干預(yù)的流程取決于患者首次就診地點，是救護車、可行PCI的醫(yī)院，還是不能進行PCI的醫(yī)院；如果可在2 h內(nèi)進行PCI，應(yīng)首選PCI；如果患者首次就診地點為救護車或不能實施PCI的醫(yī)院，強調(diào)轉(zhuǎn)運PCI的作用，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)入可行PCI的醫(yī)院；如果24 h內(nèi)不能進行直接PCI，應(yīng)盡快進行院前或院內(nèi)溶栓；但溶栓成功的患者，仍應(yīng)例行血管造影，以決定遠期治療；補救性PCI用于臨床和心電圖提示溶栓失敗的大面積心肌梗死的患者［4］。近5年來我們注重了對指南的學(xué)習(xí)，制定了搶救急性心肌梗死一整套標準的救治流程，發(fā)揮心內(nèi)科的自身優(yōu)勢，在黃金時間內(nèi)溶栓，根據(jù)病情，患者的原意，實施轉(zhuǎn)院PCI治療，實現(xiàn)了早期、完全開通冠狀動脈的目標。

保守治療的患者在病區(qū)重癥監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護，吸氧，血壓監(jiān)測，完全臥床休息，合理飲食，鎮(zhèn)痛，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良探視。給予抗血小板和抗凝治療。在限制梗死面積方面給予硝酸酯類藥物，β受體阻滯藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI），酌情使用鈣拮抗藥及鎂劑。及時診斷和治療并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心源性休克等，積極調(diào)節(jié)血脂和防治梗死后心肌重建，使保守治療的患者在基層醫(yī)院得到合理救治。

［1］胡大一，向小平，張仁漢.心血管疾病診治新進展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：129－130.

［2］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：219－220.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：294－295..

［4］林曙光.當代心血管病學(xué)新進展（2009）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：203－203.

R541.4

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1672－2639（2011）01－0037－02

2010－06－20；責任編輯 王景鴻］