李明泉，李慧婷，郭 星，劉 娟，郭 銳，郭 玲，畢 榮，張福林

（延安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床研究

李明泉，李慧婷，郭 星，劉 娟，郭 銳，郭 玲，畢 榮，張福林

（延安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

目的探討食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）治療肝硬化門脈高壓并食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法2006－09～2009－12間我們收治肝硬化門脈高壓并食管靜脈曲張破裂出血病人19例，采用EVL治療。結(jié)果本組19例中止血均獲成功，成功率100%。結(jié)論食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最常見最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，我們應(yīng)用EVL治療取得了滿意的療效。

內(nèi)鏡下介入治療；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血

肝硬化時門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜脈壓升高，并伴有側(cè)支循環(huán)形成，而致食管靜脈曲張破裂出血，出血死亡率最高，是最常見的肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一。為此，我院消化內(nèi)科自2006－09～2009－12，采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）治療肝硬化門脈高壓并食管靜脈曲張破裂出血患者19例，成功19例，成功率100%?，F(xiàn)分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共19例，男15例，女4例，年齡29～65歲，平均47歲，均是住院病人。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超和（或）CT等確診肝硬化門脈高壓并食管靜脈曲張破裂出血。出血48h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，可觀察到食管靜脈曲張活動性出血（滲血、噴血），曲張靜脈上有血栓頭，無胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡診斷按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會通過的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案［1］，為輕、中、重三級，輕度（GⅠ）食道靜脈曲張直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（GⅡ），食道靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或呈蛇形迂曲隆起，但無紅色征；重度（GⅢ）食道靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或食道靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀不論是否有紅色征。19例均為重度食管靜脈曲張患者。

1.2 治療方法

采用潘太克斯ERK－360型電子胃鏡及COOK公司六連環(huán)Six－shooter套扎器，術(shù)前檢查血常規(guī)，凝血系列，肝功，胸片，心電圖，B超等。術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前半小時肌注安定10 mg、654～210 mg。首先做胃鏡檢查，了解食管胃底靜脈曲張情況，確定套扎部位。退出胃鏡安裝橡皮圈套扎器，套扎器前端涂石蠟油，再將帶有套扎器的胃鏡緩慢插入食管，沖洗鏡面，調(diào)整胃鏡將圈套冒對準(zhǔn)曲張靜脈，按下吸氣控制閥門開始吸引，將負(fù)壓吸引壓力達(dá)到0.04 mpa～0.06 mpa時，把曲張靜脈吸引到套扎帽內(nèi)，直至套扎帽內(nèi)曲張的靜脈充滿，內(nèi)鏡下出現(xiàn)完全“紅視”和內(nèi)鏡下可見度消失，立即右手按順時針轉(zhuǎn)動安裝在內(nèi)鏡鉗道上套扎器的旋柄360度。在牽引線的拉動下，套扎器的橡皮圈迅速脫出而扎住曲張靜脈的根部，套扎的曲張靜脈立即成紫色球狀物，套扎成功。緩慢退內(nèi)鏡使套扎器的圈帽退出已套扎好的靜脈球，觀察無出血后行第2點(diǎn)套扎。套扎順序是從食管下段視曲張靜脈的程度在齒狀線上方2～4cm開始，呈螺旋式自上而下逐一套扎，先套扎最粗的有紅色征的靜脈，然后套扎較細(xì)的靜脈。每次根據(jù)曲張程度套扎4～12環(huán)不等。術(shù)后禁食24h，后改進(jìn)流質(zhì)飲食2～3d，首次套扎間隔10～24d，可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。療程結(jié)束后一個月復(fù)查胃鏡，然后每隔三個月復(fù)查第2、3次胃鏡，以后每隔6～12個月進(jìn)行胃鏡復(fù)查，如有復(fù)發(fā)則在必要時行追加治療。術(shù)后繼續(xù)靜滴生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑2～3d，降門脈壓及預(yù)防再次出血。

2 結(jié)果

療效判斷及結(jié)果：病人不在有嘔血及黑便，胃管抽吸液澄清，為控制出血的指標(biāo)。結(jié)果本研究19例出血病人套扎后24h控制出血率為100%，共進(jìn)行39次210處套扎，最多1例套扎4次。一般為2～3次，一次套扎最多8處，一般4～6處。2周后復(fù)查，潰瘍?nèi)坑?。半年后?fù)查16例中，11例靜脈曲張消失，5例曲張靜脈變癟、變細(xì)、顏色變灰等。1年后復(fù)查的12例中有3例于食管中段靜脈重新出現(xiàn)曲張。本組19例結(jié)扎中15例出現(xiàn)胸骨后不適感，4例出現(xiàn)胸骨后疼痛。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，是肝硬化門脈高壓的主要并發(fā)癥，出血死亡率最高。治療目的：控制急性食管靜脈曲張破裂出血；預(yù)防食管靜脈曲張首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防），諾和銳是在20世紀(jì)90年代開發(fā)的一種基因工程合成的超短效人胰島素類似物。其將胰島素B鏈第28位脯氨酸被天門冬氨酸所取代，也稱為門冬氨酸胰島素，英文名為aspart。B鏈第28位脯氨酸是胰島素形成二聚體和六聚體所必需，故降低了胰島素自身聚合性。諾和銳與優(yōu)泌樂相似，在溶液中是以單體形式存在，注射后吸收快，起作用快，代謝也較快，作用時間較短，在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上與優(yōu)泌樂相似，兩者只有微小差別，被認(rèn)為是超短效胰島素類似物［3］。諾和銳注射后10～20 min起效，40 min達(dá)峰，作用持續(xù)時間3～5 h。其通過分子與肌肉和脂肪細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合后，促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖吸收利用，同時抑制肝臟葡萄糖的輸出。二甲雙胍聯(lián)合諾和銳治療老年性2型糖尿病既可減少各類藥物的劑量，又可提高降糖效力，達(dá)到滿意控制血糖的目的；減少單一用藥的不良反應(yīng)，增加胰島素的敏感性，保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，延緩或減少口服降糖藥失效的發(fā)生。本組采用聯(lián)合用藥法進(jìn)行治療，比較治療前后患者血脂及血糖情況發(fā)現(xiàn)，諾和銳30與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療老年2型糖尿病不但能降低FPG、2hPG水平，還能夠改善TC、TG及HbA1c，兩組在治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，同時又顯示了聯(lián)合用藥的安全性，值得臨床推廣使用。

［1］周靈麗，韓學(xué)堯.胰島素受體底物與2型糖尿病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2009，49，（48）：106－107.

［2］葉林秀，郭昆全.老年2型糖尿病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)與β細(xì)胞功能的研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（24）：3292－3293.

［3］馬瑩，劉艷.胰島素類似物諾和銳30在2型糖尿病治療中的應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（22）：2868－2869.

R575.2

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1672－2639（2011）01－0029－01

2010－01－18；責(zé)任編輯 王景鴻］