韓宏生

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西延安716000）

疲勞骨折的X線診斷

韓宏生

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西延安716000）

目的探討疲勞骨折的X線表現(xiàn)及其診斷。方法收集延安大學(xué)附屬醫(yī)院證實的17例疲勞骨折，回顧分析其X線及CT表現(xiàn)。結(jié)果17例中，脛骨10例，中上段9例，下段1例；腓骨3例；股骨下段2例；第2跖骨1例；肋骨1例。17例均有不同程度的骨膜反應(yīng)，平行狀11例，扁丘狀4例，不規(guī)則1例，骨皮質(zhì)增厚1例。14例可見清除或模糊的骨折線影，8例脛骨中上段內(nèi)側(cè)骨折線以下骨膜反應(yīng)范圍大于骨折線以上骨膜反應(yīng)范圍，而外側(cè)相反。13例骨膜反應(yīng)與骨皮質(zhì)間有線狀透亮影，9例局部骨髓腔有帶狀高密度影，1例骨髓腔狹窄。結(jié)論X線平片是診斷疲勞骨折最有效可靠的方法之一，結(jié)合病史及特有的發(fā)病部位和影像表現(xiàn)，大多可以正確診斷。

骨；疲勞性骨折；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計算機

疲勞骨折又稱應(yīng)力性骨折，與各類創(chuàng)傷性骨折比較尚屬少見，通常這種骨折常在少數(shù)特定人群發(fā)生，但由于各種原因，近幾年疲勞骨折發(fā)生的范圍和人群有擴大的趨勢，且誤診治時有發(fā)生?，F(xiàn)將我院收集并證實的17例疲勞骨折加以回顧性總結(jié)分析，以期進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組17例疲勞骨折中，男12例，女5例，年齡1歲半～68歲，平均19歲，其中12～20歲13例，占76%，全部病例以局部疼痛來就診，無明顯外傷史，就診時間以出現(xiàn)癥狀10天～1年不等。抬拳道運動員1名，舞蹈演員1名，建筑工人1名，普通中學(xué)生11名，武警戰(zhàn)士1名，兒童1名，患慢性肺病1名。

1.2 檢查方法

17例均攝有正側(cè)位平片，部分行CT檢查。一般初診考慮疲勞骨折者除治療觀察外并經(jīng)定期攝片復(fù)查，直至骨折愈合。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位

左下肢8例，右下肢8例，肋骨1例；其中脛骨10例，中上1／3 9例，下段1例；腓骨3例；股骨2例；第2跖骨1例；肋骨1例。

2.2 X線表現(xiàn)

17例X線平片均有骨膜反應(yīng)，其中與骨皮質(zhì)呈平行狀11例，扁丘狀4例，不規(guī)則1例，骨皮質(zhì)增厚2例。17例全部為不完全骨折。脛骨上段9例中，7例顯示內(nèi)、外、后側(cè)皮質(zhì)旁有骨膜反應(yīng)，并可見橫貫長管狀骨的致密帶狀陰影，內(nèi)側(cè)均有清楚或模糊的透亮不規(guī)則線影，內(nèi)側(cè)骨折線以下骨膜反應(yīng)范圍明顯大于骨折線以上的骨膜反應(yīng)范圍，（即骨膜反應(yīng)向骨折線之下延伸為主）而外側(cè)骨膜反應(yīng)以向骨折線上方延伸為主。后側(cè)骨膜反應(yīng)無明顯規(guī)律，1例顯示內(nèi)、后側(cè)骨皮質(zhì)旁骨膜反應(yīng)，內(nèi)側(cè)骨膜反應(yīng)也是以向骨折線下延伸為主，外側(cè)無骨膜反應(yīng)。1例顯示內(nèi)側(cè)骨膜增生呈扁丘狀反應(yīng)，與骨皮質(zhì)間有線狀透亮影，其相鄰之腓骨局部骨皮質(zhì)明顯增厚，骨髓腔狹窄。1例脛骨下段內(nèi)側(cè)顯示扁丘狀骨膜反應(yīng)，與骨皮質(zhì)間有線狀透亮影，但無明顯骨折線。腓骨3例疲勞骨折發(fā)生部位均位于腓骨下段外踝上方5～6 cm處，2例可清楚顯示骨折線影，周圍都有骨膜反應(yīng)，與骨皮質(zhì)間有線狀透亮影與皮質(zhì)平行，骨折線上下骨膜反應(yīng)的多少與長度無明顯差異。1例顯示外側(cè)丘狀骨膜增厚，與骨皮質(zhì)間也有線狀透亮影，無骨折線影，骨髓腔正常。股骨下段2例疲勞骨折，周圍均有骨膜反應(yīng)，與骨皮質(zhì)間也有線狀透亮影，后側(cè)可見骨折線影，可見橫貫髓腔的帶狀不規(guī)則密度增高影。

左足第2跖骨疲勞骨折1例，平片顯示紐扣狀模糊的骨痂影，看不到骨折線影。CT可見局部環(huán)繞一周的骨痂影，厚薄不均勻，還可顯示骨折線影。1例肋骨疲勞骨折患者經(jīng)?？人?、氣短，平片見左胸第6肋骨模糊的骨折線影，無明顯錯位，少許骨痂形成。兩肺呈慢支、肺氣腫改變。

3 討論

疲勞骨折屬應(yīng)力性骨折，文獻(xiàn)報道多發(fā)生在骨負(fù)重量大的部位［1－3］，多為持續(xù)反復(fù)應(yīng)力作用下致骨小梁斷裂；從長管狀骨疲勞骨折的發(fā)生部位說明寬大的含松質(zhì)骨多的干骺端與細(xì)的骨干交界處由于肌肉舒縮不協(xié)調(diào)應(yīng)力不平衡也是導(dǎo)致疲勞骨折的因素。生長發(fā)育期的青少年，骨骼處于不斷的改建過程中，肌肉作用與骨的應(yīng)力產(chǎn)生骨吸收大于骨改建時易發(fā)生疲勞骨折［4］。疲勞骨折有特定的好發(fā)部位，如脛骨上段，第2跖骨，腓骨下段（外踝上方），股骨下1／3處。本病也好發(fā)于特定人群，以運動員、中學(xué)生、入伍新兵及舞蹈演員等多見，本組病例發(fā)生于脛骨及中學(xué)生最多，基本符合文獻(xiàn)的報道［1］。骨折線是診斷疲勞骨折的可靠依據(jù)，如果就診早，因骨折端骨質(zhì)吸收，骨折線可清楚顯示，若就診較晚，骨折部位骨髓腔內(nèi)可見不規(guī)則、模糊的橫行密度增高影，骨折線不明顯，實為骨折的一種修復(fù)表現(xiàn)。疲勞骨折多為不全骨折，骨折線多呈橫行或稍斜行。無外傷的情況下骨膜增生（骨痂）為疲勞骨折的主要X線征象，范圍較局限，早期呈平行狀，與骨皮質(zhì)之間有線狀透亮間隙，兩端呈移行性，無骨膜三角，爾后隨時間推移漸漸變濃密，縮小，邊緣銳利，與骨皮質(zhì)融合，在骨折端呈小扁丘狀。這種演變過程是疲勞骨折的重要間接征象。

本組9例脛骨上段疲勞骨折，內(nèi)側(cè)骨膜增生以向骨折線下方延伸為主，而外側(cè)骨膜反應(yīng)自骨折線向上延伸為主，張瑞鑫等曾報道過［5］，但例數(shù)較少，9例脛骨中上段疲勞骨折有8例出現(xiàn)此征象，筆者認(rèn)為可作為脛骨中上段診斷本病的特征性征象。本組其它部位的疲勞骨折無此特點。疲勞骨折患者，患病前大多有長時間、較大強度的運動史，休息后疼痛減輕，活動后疼痛又加重的反復(fù)過程，且疼痛不劇烈。結(jié)合特定的發(fā)病部位、骨折線及骨膜增生的特點，一般都能作出正確的診斷。個別不典型者，應(yīng)與骨膜炎，骨髓炎及惡性骨腫瘤鑒別。骨膜炎的骨膜反應(yīng)呈平行狀，光滑規(guī)整，與早期疲勞骨折不易鑒別，必須結(jié)合局部軟組織改變并定期復(fù)查來排除。骨髓炎有紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，X線表現(xiàn)急性以骨質(zhì)破壞為主，且軟組織腫脹早于骨質(zhì)破壞，且常有全身癥狀；慢性者以骨質(zhì)修復(fù)為主，可有死骨及竇道形成，不難鑒別。惡性骨腫瘤生長速度較快，疼痛呈進(jìn)行性加重，可有夜間痛，骨質(zhì)破壞呈容骨性改變，骨膜反應(yīng)不規(guī)則，可有Codman三角及瘤骨形成，軟組織腫快較明顯。短期內(nèi)X線復(fù)查甚至作必要的活檢是鑒別的關(guān)鍵。

X線平片是診斷疲勞骨折最有效可靠的方法之一，結(jié)合病史及特有的發(fā)病部位和影像表現(xiàn)，大多可以正確診斷。必要時短期內(nèi)復(fù)查或作其它影像學(xué)檢查符合骨折愈合的演變過程即可診斷。

［1］李勇剛，王仁法，張景峰，等.應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，1：72－75.

［2］孫鳳霞，李玉俠，韓東明，等.脛骨上段疲勞性骨折CT、MRI表現(xiàn)［J］實用放射學(xué)雜志，2007，12：1672－1674.

［3］李景學(xué)，孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.1996，173－174.

［4］劉進(jìn)海，劉保和.疲勞骨折的生物力學(xué)機制淺析［J］.中國矯形外科雜志.1996，16：794－794.

［5］張瑞鑫，王得璽.脛骨上段疲勞骨［J］.中華骨科雜志.1984，4（6）：354－457.

P445.4

A

1672－2639（2011）01－0060－02

2010－12－17；責(zé)任編輯 徐文梅］