遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院(111000) 胡 偉 李佶陽

腰椎間盤突出癥(LDH)是指椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出,壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征,臨床上典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。以 L4～5、L5～S1兩間隙發(fā)病最高,常見于 20～50歲的青壯年,男女之比為 6∶1,20歲以下占 60%～70%[1]。主要病因是椎間盤退行性改變,而外傷則經(jīng)常成為 LDH的誘因。

1 臨床資料

我科自 2009年 1月至 2010年 12月,共 73例LDH患者來我科就診,其中男 52例,女 21例。年齡 24～66歲,平均 42歲。病程 3個月至 6年,其中L4～L5突出者 36例,L5～S1突出者 19例,L3/4突出者 3例,L4/5伴 L5～S1突出者 7例,合并椎管狹窄者8例。所有患者均有腰腿痛,直腿抬高試驗陽性,神經(jīng)根定位癥狀明顯,均經(jīng) CT或 MRI確診。

2 護 理

2.1 非手術治療的護理 對于未引起神經(jīng)功能障礙的輕度、中度患者可采用非手術治療。

2.1.1 臥床休息(硬板床)及限制體力活動 初次發(fā)病或病程較短的患者可絕對臥床 2周,使腰肌放松,起到減輕椎間壓力的作用有利于消炎、消腫及損傷的修復,可促進癥狀的消除。但臥床時間不宜過長,以免增加褥瘡、靜脈炎等并發(fā)癥。

2.1.2 戴圍腰 可增加腰椎穩(wěn)定性,減輕椎間隙的壓力,減少對神經(jīng)根的刺激。術前保守治療及術后3個月內使用。

2.1.3 物理治療 常用的方法有考茨儀、肌肉電刺激儀、中頻電療法、短波透熱、超聲波療法等,物理治療可提高組織溫度,改善血液循環(huán)及組織代謝加速,修復損傷,直接或間接地達到消除疼痛的目的。一般每日 2～3次,每次 30分鐘,于疼痛明顯處使用。術前主要用于腰腿痛癥狀的緩解,術后促進肌肉消腫、切口愈合、消除殘留癥狀。

2.1.4 骨盆牽引 可減輕椎間隙的壓力,使早期突出的椎間盤部分還納而改善癥狀。牽引物重量一般在 20kg以內,可以持續(xù)或間斷牽引[1]。

2.1.5 運動治療 急性期(2周)后開始進行腰背肌鍛練,并佩戴腰圍下地活動。腰背肌鍛煉動作可根據(jù)患者的年齡、體力不同而不同。應由簡到繁,由輕漸重。俯臥位抬頭挺胸,可鍛煉背肌,仰臥屈膝時,抬起臀部,使腹肌、背肌和臀肌都可得到鍛煉。常用腰背肌鍛煉方法有挺胸練習、四點支撐法、俯臥撐及背伸法(又稱為飛燕點水式)。它們的作用是加強腰背肌肌力,防止靜脈血栓形成、保證心肺功能、促進代謝。術前及術后均可加強腰背肌力量、減輕椎間盤壓力、穩(wěn)定腰椎。

2.1.6 藥物治療 如扶他林、芬必得等,為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛作用,對癥止痛,緩解癥狀。

2.2 手術治療護理

2.2.1 手術指征 1)LDH經(jīng)過保守治療 3個月無效;或保守治療有效,但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較嚴重者。2)首次發(fā)作的 LDH患者疼痛劇烈,尤以下肢癥狀為著。3)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn),24小時內急診手術。4)椎間盤突出伴椎管狹窄。5)中央型盤間突出。6)巨大型盤間突出。7)青少年間盤突出。

2.2.2 手術禁忌證 1)LDH影響工作和生活不明顯。2)首次發(fā)作未經(jīng)保守治療。3)有嚴重其他系統(tǒng)疾病,無法耐受手術。

2.2.3 相關檢查 配合醫(yī)生術前完善各項輔助檢查,主要是入院常規(guī)檢查,評價患者的一般情況,能否耐受手術。專科相關的檢查:行正位、側位 X光片檢查,必要時應行斜位片檢查,有神經(jīng)癥狀、體征的應行 CT、MRI檢查,以觀察椎管內脊髓壓迫的情況。

2.2.4 術前宣教 向患者及家屬和護理人員交代患者目前病情,應當以臥床休息,正確的翻身方法,向患者交代手術的目的和必要性。根據(jù)術前小節(jié),就患者疾病的個體特殊性進行宣教。

2.2.5 術前患者的準備 1)忌煙:長期吸煙的患者手術前 2周應忌煙,以降低術后特別是全麻患者的呼吸道并發(fā)癥以及傷口感染率。2)深呼吸訓練:方法為用均衡而持續(xù)的力量做深吸氣到達最大吸氣量時,再慢慢勻速呼出。如此反復 4～5次,間隔 1～2小時后再重復進行,目的是讓肺葉充分膨脹,以增加肺泡表面張力,增加肺活量,提高肺功能。3)咳嗽訓練:方法為深吸 1口氣,屏氣然后收腹,用力咳嗽。反復練習,每日 2次,每次 30～40個,目的是提高排痰能力,有利痰液咳出,防止肺部感染的發(fā)生。4)臥位小便的訓練:腰椎手術后需要臥床 10～14天,以免因平臥時體位不習慣而影響術后小便排泄。5)俯臥位訓練:方法為患者趴在床上,頭偏一側,腹部墊一軟枕,雙臂自然屈曲放于兩側,每日 2～3次,每次 10～20分鐘。6)保證充足的睡眠:必要時可向醫(yī)生或護士要適量的鎮(zhèn)靜安眠藥以保證良好的睡眠。7)心理治療:正確了解該疾病,一旦確診應勇敢面對,增強信心,克服心理障礙。

2.2.6 根據(jù)手術的需要試戴合適的圍腰 圍腰的使用方法:將圍腰環(huán)繞腰部,內墊毛巾,松緊適度,調好后粘好尼龍搭扣。注意事項:1)選擇大小合適,松緊適宜型號。2)用軟布或小毛巾墊在圍腰內,防止皮膚受壓,潮濕立即更換。3)松緊要適當,以免過緊引起腹部不適,過松則無法起到支撐固定的作用。4)平躺時可松開圍腰透氣,但要注意腰部不要左右擺動,當翻身、側躺、站立、行走時則一定要佩帶圍腰。

2.2.7 術前準備 1)手術前 1天做青霉素皮試,配血型,晚上用 110mL的甘油灌腸劑灌腸,術前 12小時禁食,6小時禁水。2)手術當日晨留置尿管,更換干凈的病號服,去掉假牙,貴重物品交家屬保管,帶圍腰、毛巾及檢查的片子進手術室。3)手術準備用物:大毛巾 3～4條、尿瓶、垃圾袋、彎頭吸管。

2.2.8 術后病情觀察及護理 1)嚴密觀察生命體征:患者回病房后與手術室護士詳細交接生命體征情況,測血壓、脈搏、呼吸,每小時 1次。還須注意引流是否通暢,傷口是否疼痛,雙下肢感覺和運動有無異常,與術前相比較有無改善。2)體位護理:患者回病房取平臥位,3小時內不翻身以壓迫傷口止血。術后每 2～3小時給患者軸式翻身一次注意翻身時保持脊柱平行,嚴防扭曲。并按摩受壓部位,預防壓瘡。翻身后,要注意引流管不要打折,保持引流管通暢。3)引流管的護理:保持引流管的通暢注意預防逆行感染,一般于術后 48～72小時拔除引流管。如出現(xiàn)引流量過多且引流液體稀薄色淡時,應考慮是否有硬腦膜破裂,腦脊液漏的可能,應立即通知醫(yī)生。手術后 6小時夾閉尿管,每 3～4小時開放 1次,以訓練膀胱功能,3天左右拔除,減少尿路感染機會,同時多飲水。4)飲食指導:手術后 6小時內禁食水,6小時后可進清淡易消化流質飲食(如米湯),忌食牛奶、甜食,以免引起腹脹。肛門排氣后,進半流質飲食(如面片湯),3天后進普食。多飲水,多吃富含粗纖維素食物(如芹菜、菠菜、香蕉、蜂蜜、竹筍)預防便秘。多食高蛋白、含鈣豐富的食物(如瘦肉、魚等)以增強體質,促進傷口愈合。5)早期康復指導:根據(jù)患者手術的具體情況,手術后第 1天,可指導患者直腿抬高,避免術后神經(jīng)根粘連。術后24小時在床上進行股四頭肌等長收縮鍛練,防止下地后雙腿無力、行走困難。方法:平臥位雙腿伸直,用力繃緊 5秒后再放松,兩腿交替進行,每日 2～3組,每組 10～20個,逐漸增加到每日 3～5組,每組30～50個。同時可進行踝關節(jié)和足趾的屈伸,以促進血液循環(huán),防止肌肉萎縮。術后 2～3天練習屈髖屈膝活動。術后 7～10天進行腰背肌訓練,即 5點支撐,可增強腰背肌力,起到內支具的作用,減輕腰椎的負荷。方法:去枕屈膝仰臥位,用頭部、雙肘、雙足撐起全身,臀部、腰部向上挺起,使背部盡力騰空后伸,停留 5秒,每次 5～10個,每日 2～3次,逐漸增加(頸椎病患者禁用)。單純性椎間盤切除術后,24小時可下床,佩戴腰圍活動 3個月。椎間盤切除加植骨融合術后,5～7天后佩戴支具下床。第 1次下床應在醫(yī)護人員指導下,佩帶支具或圍腰,穿平底鞋。當日主要在室內活動,以 5分鐘為宜,每日 2～3次。無不適第 2天活動增加到每次 10～15分鐘,每日 3～4次。如果經(jīng)過 2天的室內活動,沒有任何不適,可以適量室外活動。每日下地時應有陪護扶行,陪護站在患者的前面,患者將雙手放于陪護雙肩上,將身體放松,正常行走。行走時地面干燥,防止滑倒。下地后不能蹲下大小便應使用坐便器。下地如有不適,應臥床休息,告知醫(yī)生對癥處理。6)術后不適的應急措施:如體溫升高屬吸收熱,要多飲水,并可用冷毛巾濕敷頭部;如體溫升高超過38.5℃,則遵醫(yī)生指導服用解熱藥物;飲食飲水不便,飲水可用吸管吸入;術后發(fā)生喉部疼痛和聲音嘶啞,經(jīng)霧化吸入和其他藥物治療癥狀可緩解,主要是因為術中麻醉經(jīng)喉插管所致;臥床時間長,致腸蠕動減慢,易發(fā)生便秘,因此應經(jīng)常進行腹部按摩,從右向左,順時針進行,同時多吃蔬菜水果,必要時遵醫(yī)囑服緩瀉劑;術后預防感染,對癥支持治療,傷口定期嚴格無菌換藥,通暢大便,適度功能鍛煉,防止壓瘡、墜積性肺炎,預防下肢靜脈血栓形成,合并內科相關疾病者給予積極治療[2]。

3 出院指導

患者出院后繼續(xù)臥硬板床休息,以避免脊柱彎曲,仰臥時可在膝、腿下墊枕,避免前傾、胸部凹陷的不良姿勢。近期內以臥床為主,6周內減少下地活動的時間,避免長時間同一姿勢站立或坐位。保持正確姿勢,行走時挺胸、抬頭、收腹;坐時膝髖在同一水平,足底應踏到地面,身體靠向椅背;站時盡量腰部伸直,收腹、提臀。術后半年內下地活動時應系圍腰,半年內限制重體力勞動,避免腰部急劇前屈、后伸及旋轉等動作,禁止脊椎彎曲扭轉、提重物等活動。若必須搬抬重物時,應屈髖曲膝下蹲,腰背伸直。建立良好的生活方式,均衡飲食,防止肥胖,注意保暖,預防感冒,積極參加適當體育鍛煉,堅持行腰背肌功能鍛煉半年以上,減輕腰椎承受的負擔,增加脊柱的穩(wěn)定性。醫(yī)護人員每 1～2個月隨訪 1次,及時了解患者康復鍛煉過程,及時給以指導并調整訓練計劃?；颊呙?1個月、3個月、6個月、1年后到門診復查。

LDH臨床上采用手術治療和非手術治療兩種方法。手術治療因其難度大,費用高,不做首選治療方法,臨床上多采用非手術治療的方法。手術治療LDH療效除與手術本身有密切關系外,術后護理及康復指導在治療 LDH過程中起著至關重要的作用。術后嚴密觀察病情變化,保持切口引流管通暢,調理飲食,預防便秘,減少腹脹和腹壓的增加,避免神經(jīng)根的粘連。早期系統(tǒng)、正規(guī)、合理的康復訓練有利于神經(jīng)肌肉組織水腫的吸收,尤其是直腿抬高練習能擴大椎間隙,使神經(jīng)根移位,減輕脊神經(jīng)根受壓的程度,改善神經(jīng)根的水腫和粘連。同時提供心理支持,做好健康宣教,加強出院后腰背肌的訓練,鞏固和增強療效,防止復發(fā)。

本文認為細致有效的術后護理及康復指導是防止并發(fā)癥和手術成功的重要保證,提高手術療效,恢復潛在功能,體現(xiàn)骨科三分手術,七分練,術后的肌肉協(xié)調需重新適應,適當?shù)墓δ苠憻捒纱龠M其適應,發(fā)揮其最大功效。

[1] 宋金蘭 ,高小雁.腰椎間盤突出癥患者的護理[M].實用骨科護理及技術.科學出版社,2007:12

[2] 馬迅,王軍.頸、胸、腰椎共存退行性病變的臨床特點及手術治療[J].中華骨科雜志 .2010,30(11)