沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院(110101) 左 龍 宋艷敏

急性左心衰竭是由于急性彌漫性心肌損害,造成嚴(yán)重突發(fā)的心臟排血障礙、心律失常、心臟負(fù)荷突然增加而導(dǎo)致的左心排血功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降,喪失排血功能的一組綜合征[1]。患者起病急驟,若不及時(shí)搶救可危及生命。感染在急性左心衰竭諸多誘因中排在首位[2-3]。護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中要仔細(xì)觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及通知醫(yī)生并配合醫(yī)生做好搶救工作。

1 臨床資料

2007年 1月至 2008年 12月,在本科住院的急性左心衰竭患者 25例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。其中男 15例,女 10例。年齡(68±16)歲。治療好轉(zhuǎn) 24例,占 96%,死亡 1例,占 4%。

2 護(hù) 理

2.1 及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理 急性左心衰竭常發(fā)病急驟,患者表現(xiàn)為突然氣喘,被迫坐起,大汗淋漓,唇指紫紺,煩躁不安,恐懼和瀕死感覺(jué)?？煽┏龌蜃员?、口腔涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰,甚至咯血,早期雙肺底可聞及少量濕羅音,晚期雙肺對(duì)稱性布滿干、濕羅音或哮鳴音,心率≥120次/分鐘。護(hù)士應(yīng)掌握急性左心衰竭發(fā)生的癥狀及體征,注意與一般肺部感染的癥狀及體征鑒別。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組 25例患者為護(hù)士巡房時(shí)發(fā)現(xiàn),24例患者經(jīng)搶救而未發(fā)生意外,1例患者因病情嚴(yán)重,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因此,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性左心衰竭的早期征象,對(duì)贏得搶救時(shí)機(jī)具有重要作用。

2.2 注意患者體位 護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性左心衰竭,首先協(xié)助患者采取坐位或端坐位,雙腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外)以減少回心血量,增加肺活量以利于呼吸,使痰液易于咳出。

2.3 吸氧及保持呼吸道通暢 嚴(yán)重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽,咳粉紅色泡沫痰,不及時(shí)清理易引起呼吸道梗阻,應(yīng)迅速清理呼吸道,及時(shí)吸凈呼吸道分泌物,立即高流量鼻導(dǎo)管吸氧,在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失,增加氣體交換面積,一般可用 20%～30%乙醇于氧氣的濕化瓶中,隨氧氣吸入。如患者不能耐受可降低乙醇濃度或間斷給予。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧,使肺泡內(nèi)壓增加,一方面可以使氣體交換加強(qiáng),另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透,使動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)達(dá) 95%以上。

2.4 迅速建立靜脈通道 迅速建立靜脈通道并保持通暢,按醫(yī)囑反復(fù)核對(duì),準(zhǔn)確給藥,保留安瓿,搶救過(guò)程中應(yīng)迅速、沉著、冷靜,切忌忙中出錯(cuò)?？焖倮?靜脈推注洋地黃類(lèi)藥物及氨茶堿時(shí)速度宜慢,且推注速度要恒定。輸注血管活性藥過(guò)程中密切觀察血壓,根據(jù)血壓調(diào)整用量及輸液速度,控制總液量,準(zhǔn)確記錄出入量。

2.5 持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 密切觀察并詳細(xì)記錄患者面色、神志、生命體征及 SpO2情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

2.6 心理護(hù)理 由于急性左心衰竭起病急,大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感,而窒息感和胸部壓迫感加重患者恐懼,使心率加快、血壓增高,進(jìn)一步限制心室充盈,使心肌耗氧量增加,導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。心理護(hù)理的重點(diǎn)首先是解除患者的恐懼心理及瀕死感,以減輕心臟負(fù)荷。要求護(hù)士具備熟練的護(hù)理操作技能,處理問(wèn)題鎮(zhèn)靜果斷、有條不紊,取得患者的信任。因患者病情危重、變化快,更加需要在積極治療的同時(shí),與患者及其家屬隨時(shí)溝通和交流病情,取得其理解和配合。另外,老年患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感,具有自尊心強(qiáng)的特點(diǎn),在向患者介紹急性左心衰竭的知識(shí)時(shí),以鼓勵(lì)、關(guān)心、愛(ài)護(hù)、解釋為主,設(shè)法消除患者因疾病造成的心理壓力,切忌在患者面前竊竊私語(yǔ),以避免給其造成思想壓力。另外,根據(jù)不同文化層次、不同性格、不同類(lèi)型的老人,采取不同的說(shuō)服引導(dǎo),從老人的興趣點(diǎn)入手,是解開(kāi)其心理負(fù)擔(dān)的突破口。

2.7 健康教育 健康教育對(duì)患者的康復(fù)十分重要。在病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,如積極控制高血壓、合理膳食。飲食要清淡,肥胖者應(yīng)減輕體重,降低基礎(chǔ)代謝率,減輕心臟負(fù)擔(dān),有冠心病者應(yīng)低鹽、低脂飲食,嚴(yán)格限制鈉鹽攝入,用利尿劑者應(yīng)注意多食用一些富含鉀食物,多吃富含纖維的食物,保持大便暢通。患者大便時(shí),護(hù)士應(yīng)囑咐不要太用力,以免加重心臟負(fù)荷。每天可給予果導(dǎo)片或番瀉葉等以達(dá)到大便通暢減少心臟負(fù)荷。戒煙、戒酒,注意營(yíng)養(yǎng)搭配,少食多餐,避免過(guò)飽引起急性左心衰竭。注意保暖,積極控制各種感染,預(yù)防感冒。注意休息和合理活動(dòng),適度運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)自身抵抗能力,保持樂(lè)觀,穩(wěn)定情緒,家庭成員之間要和睦相處,避免精神上的刺激。教會(huì)患者出院后病情的自我觀察,知道什么情況可能使心衰發(fā)生或加重,讓患者知道所用藥物是什么、副作用的表現(xiàn)和自我觀察的方法,學(xué)會(huì)數(shù)脈搏和掌握脈搏節(jié)律的特點(diǎn)。定期復(fù)診,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)心肺功能指標(biāo)。同時(shí),建立患者健康檔案,定期電話隨訪,給予各種指導(dǎo)。

2.8 注意輸液速度及輸液量 老年人常常合并各種顯性和隱性的心血管疾患,常合并顯性和潛在的心功能受損。體液輸入以葡萄糖為主,避免輸入大量鹽水,糖尿病患者可在葡萄糖中配入胰島素,除特殊原因需大量補(bǔ)液的患者,一般每天液體量在 250～1500m L,除特殊用藥外,滴速一般控制在 15～30gtt/min。輸液過(guò)多、過(guò)快易誘發(fā)和加重心衰,護(hù)士應(yīng)高度重視。

3 討 論

感染在急性左心衰竭諸多誘因中居首位[2-3],且急性左心衰竭癥狀、體征易與呼吸道感染的癥狀、體征相混淆。所以護(hù)理人員需要具有扎實(shí)的基本功,要仔細(xì)觀察病情,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并作出及時(shí)、正確的處理,是急性左心衰竭搶救成功的重要保障。

急性左心衰竭患者起病急、病情危重、變化快的特點(diǎn),在搶救過(guò)程中護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。搶救中,護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生清理呼吸道分泌物,確保了呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道,保證藥物及時(shí)輸注,對(duì)病情做到嚴(yán)密觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,對(duì)提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重大作用。

急性左心衰竭的患者均有嚴(yán)重缺氧和高度呼吸困難,患者煩躁不安,極度恐懼,所以應(yīng)隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài),在鎮(zhèn)靜治療及嗎啡應(yīng)用的同時(shí)安慰患者,以分散其注意力,解除其緊張恐懼情緒,并用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行急救教育及告知注意事項(xiàng)?？傊?急性左心衰竭的搶救,護(hù)理工作極為重要,我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)把握事情的先后、輕重緩急,要做到頭腦清醒、反應(yīng)靈敏、手腳麻利、動(dòng)作迅速,并要細(xì)致周到,沉著冷靜,忙而不亂。尤其是熟練的業(yè)務(wù)技能與合理的心理調(diào)適及衛(wèi)生宣教在搶救工作中至關(guān)重要。

[1] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:131

[2] 鄭芳芳.高原老年急性左心衰竭患者護(hù)理對(duì)策[J].西南軍醫(yī),2007,9(5):147

[3] 寧毅軍,柴若楠,賈衛(wèi).老年人心力衰竭誘因及護(hù)理對(duì)策[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥,2007,20(3):189