蔡劍秋 張家裕 溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院眼科,浙江省溫州市 325027

在當(dāng)今知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代,臨床醫(yī)學(xué)這門既古老又不斷創(chuàng)新的學(xué)科正面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是人才培養(yǎng)的重要實(shí)踐階段。臨床教學(xué)質(zhì)量的高低直接關(guān)系到畢業(yè)生培養(yǎng)質(zhì)量,是高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)能力和辦學(xué)水平的重要標(biāo)志。因此,提高臨床教學(xué)質(zhì)量是擺在教師面前的非常重要的任務(wù)之一。社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的改革,對(duì)臨床教學(xué)提出更高要求和挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革勢(shì)在必行。既往簡(jiǎn)單而重復(fù)的教育模式和方法,已不能滿足目前的臨床教學(xué)要求,只有通過(guò)不斷的改革和完善,才有可能培養(yǎng)出高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生。筆者就如何搞好臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué),提出幾點(diǎn)建議。

1 醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)重視的落實(shí)問(wèn)題

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,很講究經(jīng)驗(yàn)積累和個(gè)體差異。目前大部分醫(yī)學(xué)院校已十分重視醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)問(wèn)題,但落實(shí)情況尚不樂(lè)觀。原因有多方面,醫(yī)院方面主要有教學(xué)醫(yī)院帶教醫(yī)師工作繁忙,沒(méi)有充裕的時(shí)間和精力花在教學(xué)上;而且?guī)Ы提t(yī)師帶教待遇不盡人意,導(dǎo)致帶教醫(yī)師積極性不夠強(qiáng)。學(xué)生方面主要是就業(yè)和考研時(shí)間上的沖突,導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法專心于臨床實(shí)習(xí),這與當(dāng)前擴(kuò)招和就業(yè)制度相關(guān)。對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題解決方案顯而易見(jiàn),希望教學(xué)醫(yī)院適當(dāng)減少帶教醫(yī)師臨床工作量,同時(shí)提高待遇。第二個(gè)問(wèn)題較難,希望相關(guān)部門的制定政策讓醫(yī)學(xué)院校按需招生。

2 倡導(dǎo)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)

以教師課堂講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求,只有改進(jìn)教學(xué)方法,才能達(dá)到教學(xué)效果的最優(yōu)化,促進(jìn)學(xué)生智力和多種能力得到不斷發(fā)展。自加拿大Mc-master大學(xué)首倡PBL模式以來(lái),PBL已成為目前西方醫(yī)學(xué)教育的主流模式之一,近年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始引進(jìn)此模式。PBL的核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)性教學(xué)方式,強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用,學(xué)生以獨(dú)立自學(xué)為主,教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo),以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力為重點(diǎn)。專家通過(guò)設(shè)計(jì)有一定難度、能包含學(xué)習(xí)目標(biāo)、有實(shí)用價(jià)值的病案,提供給學(xué)生;同學(xué)們參與期間,經(jīng)過(guò)提出問(wèn)題、分析、歸納問(wèn)題,小組成員分工合作,小組討論等形式,培養(yǎng)解決問(wèn)題的技能,發(fā)展高層次的思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、獲取并評(píng)價(jià)信息的能力、自主學(xué)習(xí)能力[1]。

目前,國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)的問(wèn)題。這主要是由于現(xiàn)有階段式醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)施過(guò)程中,教師未注意在講授基礎(chǔ)理論的同時(shí)導(dǎo)入臨床意識(shí)、臨床思維與實(shí)踐案例,這樣基礎(chǔ)與臨床之間缺乏貫通的橋梁;而學(xué)生也只是將考試過(guò)關(guān)作為學(xué)習(xí)目標(biāo),加之無(wú)感性臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)知,因此缺乏學(xué)習(xí)興趣;另外,基礎(chǔ)與臨床學(xué)習(xí)時(shí)間間隔較長(zhǎng)也是一個(gè)不利因素。而PBL模式提供了一個(gè)很好的學(xué)習(xí)環(huán)境,在這里,學(xué)生沉浸在實(shí)際的、積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍中。學(xué)生在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下,激發(fā)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性,主動(dòng)復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí),查閱相關(guān)資料和最新文獻(xiàn)。通過(guò)這個(gè)過(guò)程,基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐被有機(jī)聯(lián)系起來(lái),學(xué)生也可積累初步的臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然,推廣PBL模式依然存在一些問(wèn)題,受到一定條件的制約,其實(shí)施要求建立一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍,而且必須向?qū)W生提供完善的圖書館資源和網(wǎng)絡(luò)信息資源。

3 循證醫(yī)學(xué)及PBL教學(xué)法中的循證思維

循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉,基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn),應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù),應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐,將會(huì)取得更好的臨床效果。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,使得臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。目前,許多國(guó)家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育方式。這種自我教育方式使醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中,提高疾病的診治水平。循證醫(yī)學(xué)的引入,改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端,是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的巨大挑戰(zhàn),正促使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨變。從以上分析不難看出,循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵不謀而合,在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中采用的PBL教學(xué)法的模式,同時(shí)也滿足了循證醫(yī)學(xué)的要求,可以很好地培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。一個(gè)臨床問(wèn)題出現(xiàn)以后,可以先提出自己的假設(shè),然后通過(guò)相互討論、檢索收集相關(guān)證據(jù),最后集體討論,老師解答。循證思維已貫穿于PBL的教學(xué)程序中,通過(guò)這種方式的學(xué)習(xí),充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性、積極性,也鍛煉了解決實(shí)際問(wèn)題的能力[2]。

4 利用標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式,培養(yǎng)臨床思維能力

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)又稱模擬病人(simulated patient),或者病人指導(dǎo)者(patient instructor),是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演病人,可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能,充當(dāng)評(píng)估者和教師。這是國(guó)外醫(yī)學(xué)院校十分流行的一種教學(xué)方法和考核方法,在我國(guó)尚屬起步階段。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式,可以相對(duì)緩解臨床教學(xué)資源緊缺現(xiàn)狀。高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大對(duì)臨床教學(xué)造成了巨大沖擊。自1998年以來(lái),我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的本、?？坪脱芯可猩藬?shù)迅猛增長(zhǎng),使得教學(xué)資源相對(duì)緊缺。學(xué)生到臨床問(wèn)診采集病史的人數(shù)增多給臨床造成巨大壓力。同時(shí)病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生缺乏必要配合。近幾年來(lái),臨床技能教學(xué)困難更大了,如學(xué)生人數(shù)在增加,而附屬醫(yī)院內(nèi)典型病人人數(shù)在減少;社會(huì)的需求對(duì)醫(yī)學(xué)生掌握臨床基本技能要求越來(lái)越高,而愿意讓學(xué)生查體練習(xí)的典型病人越來(lái)越少。實(shí)踐機(jī)會(huì)不足的弊端更加嚴(yán)重了。而在臨床教學(xué)方面,國(guó)內(nèi)過(guò)去大都是請(qǐng)病人幫忙做“道具”,但不久前開(kāi)始實(shí)施的《職業(yè)醫(yī)師法》徹底禁止了這種做法。因此,原來(lái)主要依靠臨床見(jiàn)習(xí)來(lái)培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)做法已不能滿足教學(xué)的需要。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式,在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺點(diǎn),不僅有利于解決患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾,而且有利于病人健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展[4]。

5 重視人文素質(zhì)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的影響

醫(yī)學(xué)是研究生命現(xiàn)象及規(guī)律的學(xué)科,經(jīng)過(guò)現(xiàn)代的發(fā)展,形成了一個(gè)相對(duì)完善的體系。傳統(tǒng)的健康觀念認(rèn)為沒(méi)有疾病就是健康的,而隨著時(shí)代的發(fā)展,目前國(guó)際衛(wèi)生組織對(duì)健康的科學(xué)定義已改變,提出健康不僅意味著消除疾病與贏弱,健康還是體格、精神和社會(huì)的完全健康狀態(tài)。健康意義的開(kāi)展,呼喚醫(yī)學(xué)生要有健壯的體格,同時(shí)也要有健全人格。另外,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。生物醫(yī)學(xué)的疾病觀、健康觀已無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求和社會(huì)的需要。醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)樹立整體的醫(yī)學(xué)觀,病人是一個(gè)整體,疾病是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果;疾病不是脫離病人孤立存在的;健康不只是軀體上的“無(wú)病”,還包括心理、社會(huì)、適應(yīng)能力、道德方面的良好狀態(tài);醫(yī)學(xué)總的發(fā)展方向從研究疾病發(fā)展到研究健康。因此,醫(yī)學(xué)生將要從事的職業(yè)不再是單一的服務(wù)模式,而是由治療服務(wù)擴(kuò)大到了預(yù)防服務(wù),從生理服務(wù)擴(kuò)大到了心理服務(wù),醫(yī)學(xué)生將要承擔(dān)面向社會(huì)開(kāi)展健康體查、心理咨詢、家庭病床、醫(yī)學(xué)美容等方面的服務(wù)與指導(dǎo)工作。因此,對(duì)醫(yī)學(xué)生必須加強(qiáng)素質(zhì)教育,才能保證其服務(wù)質(zhì)量。目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中存在著重“生物醫(yī)學(xué)模式”的課程設(shè)置結(jié)構(gòu),并沒(méi)有在實(shí)踐中真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這不利于新醫(yī)學(xué)模式觀念在學(xué)生中的培養(yǎng)。最簡(jiǎn)單的例子就是:基礎(chǔ)課常被設(shè)為主干課程,如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等;而心理健康學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、健康社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué),甚至社會(huì)醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)人文課程常被作為輔課或選修課。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高,人們對(duì)醫(yī)療的需要已由單純的疾病治療,轉(zhuǎn)向疾病的預(yù)防和身心保健等方面,人們對(duì)生命、健康、疾病有了更高層次的認(rèn)識(shí)。因此,為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,更為培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)家,新時(shí)期的醫(yī)學(xué)生所具備的素質(zhì)應(yīng)該是全面的,即不僅具有扎實(shí)的理論功底、臨床技能、高尚的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng),還要有廣博的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)[5]。

總之,要重視實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)、重視自學(xué)與研究能力的培養(yǎng),淡化經(jīng)典教材的框框。既要在醫(yī)學(xué)教育中引入PBL教學(xué)法和循證思維的理念及原則,從縱向?qū)ふ医逃倪B續(xù)性,從橫向?qū)で蠼逃慕y(tǒng)一性。同時(shí)還要嘗試?yán)脴?biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。還要將人文素質(zhì)教育滲透到醫(yī)學(xué)教育的各環(huán)節(jié),努力培養(yǎng)既有遠(yuǎn)大理想、又能腳踏實(shí)地工作的適應(yīng)時(shí)代需要的醫(yī)學(xué)人才。

1 吳庫(kù)生,李克.PBL教學(xué)法中的循證思維及醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2006,19(6):51-52.

2 王吉耀,主編.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐〔M〕.北京:科學(xué)出版社, 2002:70-75.

3 李文生,瞿佳,主編.循證眼科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:1.

4 魯建國(guó),趙華棟,南菁,等.對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2006,8(3):286-287.

5 古麗娜.馬木別克.從人文素質(zhì)教育談醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的成長(zhǎng)〔J〕.石河子大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2006,(S1):16.