李 斐 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南省南陽市 473000

腹直肌屬腹前外側(cè)群，位于人體腹前壁正中線兩側(cè)，有較恒定的血管供應(yīng)和神經(jīng)分布，是臨床骨科、整形外科、普外科、胸外科、婦產(chǎn)科等用于創(chuàng)面修復(fù)、畸形矯治、功能重建的常用肌。為更好利用腹直肌，本文就腹直肌的形態(tài)、血供、神經(jīng)支配及臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，進(jìn)行初步探討。

1 材料與方法

1.1 材料 選取我校解剖實(shí)驗(yàn)室200具成人尸體標(biāo)本，相關(guān)結(jié)構(gòu)按設(shè)定要求進(jìn)行解剖，觀察腹直肌的形態(tài)、血供及神經(jīng)支配。

1.2 方法 將福爾馬林固定的200具成人尸體標(biāo)本，采用大體解剖法，仔細(xì)解剖腹前外側(cè)壁肌。觀察腹直肌的起止點(diǎn)和腱劃；腹直肌壁上、下動(dòng)脈、節(jié)段性肋間血管對(duì)腹直肌的血液供應(yīng)；胸神經(jīng)前支在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的走行形式和進(jìn)入腹直肌的方式。

2 結(jié)果

2.1 腹直肌的形態(tài) 腹直肌是多個(gè)短肌塊及肌腱構(gòu)成的上寬下窄的帶狀肌，排列在腹白線兩側(cè)，有內(nèi)外兩腱：外側(cè)腱大，起于恥骨嵴或越過恥骨結(jié)節(jié)至恥骨梳；內(nèi)側(cè)腱與對(duì)側(cè)肌腱有重疊，并與覆蓋在恥骨聯(lián)合前方的韌帶纖維融合，其他纖維可起于腹白線下部。腹直肌上端3條肌束分別止于第5、6、7肋軟骨，最外側(cè)的肌束常止于第5肋前端有時(shí)可達(dá)第3、4肋。最內(nèi)側(cè)纖維偶爾附于肋劍突韌帶及劍突的側(cè)緣。腱劃多以“Z”字形或鋸齒狀橫行或斜行越過腹直肌，很少占全肌厚度，多僅達(dá)其一半，與腹直肌鞘前壁緊密結(jié)合，部分臍下方可見1～2個(gè)不完整的腱劃。一般認(rèn)為腱劃是隨腹直肌發(fā)生而出現(xiàn)的肌間隔。筆者解剖發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)腱劃者占3.0%（6例），三個(gè)者58.0%（116例），四個(gè)者38.5%（77例），五個(gè)者0.5%（1例）。腹直肌單個(gè)腱劃長（1.18±0.31）cm，肌重（48.1±11.76）g，肌長（33.16±3.52）cm，肌寬（4.61±1.89）cm，肌厚（0.53±0.21）cm。

2.2 腹直肌的血供 腹直肌由多源性的動(dòng)脈供應(yīng)，血供主要來自腹壁上、下動(dòng)脈，尚有節(jié)段性肋間血管分支從外后方進(jìn)入腹直肌內(nèi)，這些血管細(xì)，對(duì)腹直肌的血供并不重要［1］。

2.2.1 壁上血管。腹直肌上部的血供來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的腹壁上動(dòng)脈。腹壁上動(dòng)脈為胸廓內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，在腹直肌后面入肌，在臍附近與腹壁下動(dòng)脈分支吻合。腹壁上動(dòng)脈與肌隔動(dòng)脈的分叉處，平對(duì)第5、6、7肋軟骨分別占8.5%（17例）、17.5%（35例）、30%（60例），平對(duì)第5、6、7肋間隙的分別占8.5%（17例）、32.5%（65例）、3%（6例）。動(dòng)脈起點(diǎn)至肌門長度為4.6cm，起始處外徑2.2mm，肌門處外徑為1.9mm。約13.5%（27例）的腹壁上動(dòng)脈下行距肋緣下0.4～2.1cm處發(fā)出一外徑為0.8～1.2mm的分支平行于肋弓下緣［2］，與Arnold“肋緣動(dòng)脈”相符。肋緣動(dòng)脈在腹壁上動(dòng)脈的外側(cè)，發(fā)出一分支垂直走行于腹直肌中間帶和外側(cè)帶后面，管徑較細(xì)，終止在腹直肌上1／3段。肋緣動(dòng)脈與肌隔動(dòng)脈的肋間支互相吻合，第7、8、9肋間動(dòng)脈的前支也參與吻合。腹壁上動(dòng)脈發(fā)出肋緣動(dòng)脈后主干繼續(xù)下行并分成2～4個(gè)終末支，營養(yǎng)腹直肌內(nèi)側(cè)1／3，最終在臍上第1個(gè)腱劃和臍之間與腹壁下動(dòng)脈吻合。腹壁上動(dòng)脈大部分在肋弓下（1.70 ±0.68）cm附近，腹壁上靜脈與動(dòng)脈相伴行，兩條者，占79%（158例），一條占21%（42例），動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)靜脈外徑分別為2.2mm，1.4mm。

2.2.2 腹壁下血管。腹直肌下部血供來自腹壁下動(dòng)脈，此動(dòng)脈在腹股溝中點(diǎn)處發(fā)自骼外動(dòng)脈，斜向上內(nèi)，經(jīng)腹直肌外側(cè)緣走向肌后，在腹直肌鞘后壁半月線下緣處進(jìn)入直。該動(dòng)脈起于骼外動(dòng)脈前壁的占14.5%（29例），內(nèi)側(cè)壁的占85.5%（171例）。起點(diǎn)在腹股溝韌帶上方者占38.5%（77例），距離韌帶平均為0.9cm，平腹股溝韌帶者占58.5%（117例），在韌帶下方起自股動(dòng)脈的占3%（6例），距離韌帶平均為1.3cm。腹壁下動(dòng)脈自起點(diǎn)到肌門長9.0cm，起點(diǎn)處外徑2.5mm，肌門處外徑2mm。動(dòng)脈起點(diǎn)與恥骨結(jié)節(jié)的距離為4.5cm，肌門與恥骨結(jié)節(jié)間距9.6cm。肌門距前正中線3.4cm，肌門高度均在半月線以上。腹壁下動(dòng)脈有三種分支型：一支型，腹壁下動(dòng)脈上行延續(xù)為，支肌內(nèi)動(dòng)脈；二支型，腹壁下動(dòng)脈分成2支主要的肌內(nèi)動(dòng)脈；三支型，腹壁下動(dòng)脈分成3支肌內(nèi)動(dòng)脈。腹壁下動(dòng)脈的本干和分支均行于腹直肌肌寬的中1／3區(qū)域，并向肌后和肌內(nèi)側(cè)發(fā)出分支。腹壁下動(dòng)脈自骼外動(dòng)脈發(fā)出后向內(nèi)上走行，在距恥骨結(jié)節(jié)約（6.29± 1.14）cm進(jìn)入腹直肌鞘外側(cè)緣，該點(diǎn)距正中線（4.75±0.37）cm，距臍（9.81±1.16）cm，體表投影相當(dāng)于臍與恥骨聯(lián)合上緣連線的下2／5與上3／5交點(diǎn)的水平線，與腹直肌外緣交匯處。腹壁下動(dòng)脈入鞘后先于腹直肌后上走行再進(jìn)入腹直肌，入肌位置距恥骨聯(lián)合（11.81±2.72）cm，距臍（3.62±2.43）cm，外徑（1.78±0.47）mm。腹壁下靜脈與動(dòng)脈伴行，多為2支，占94%（188例），分別位于腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，內(nèi)側(cè)支較粗，外側(cè)支較細(xì)，兩支多數(shù)匯成靜脈干，干長約0.7cm，注入骼外靜脈前外徑為5.0mm。腹壁上下動(dòng)脈吻合部位于臍上，一般位于腹直肌第二、第三腱劃之間，在臍上第1個(gè)腱劃下方2.0cm和臍上緣間出現(xiàn)頻率最高，為73%（146例），大部分為螺旋狀吻合形式。

2.3 腹直肌的神經(jīng)支配 腹直肌主要受第7～12胸神經(jīng)前支支配。第7胸神經(jīng)前支在肋間隙前端直接進(jìn)入腹直肌；第8～12胸神經(jīng)前支沿相應(yīng)肋間隙逐漸向前下方行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，其主干常以單支形式走行至腹直肌鞘，部分神經(jīng)主干在走行過程中發(fā)出1～2支分支與上、下位胸神經(jīng)前支匯合后到達(dá)腹直肌鞘，在半月線內(nèi)側(cè)穿腹直肌后鞘進(jìn)入鞘內(nèi)，入鞘后主干及主干分出的1～3支分支繼續(xù)向前下方斜行于腹直肌深面，自上而下在鞘內(nèi)走行長度逐漸增加，走行約1～4cm后在肌深面肌寬的中、外1／3交界處入肌，各神經(jīng)入肌點(diǎn)呈線形排列，少數(shù)分支在肌深面外側(cè)1／3入肌。各神經(jīng)主干入肌點(diǎn)間距為（3.14±1.03）cm。胸神經(jīng)前支本干在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的走行，常見的是本干以單支形式平行走行于腹直肌的外緣，還可見部分神經(jīng)形成合干后到達(dá)腹直肌外緣，對(duì)于這種合干形式在臨床手術(shù)中應(yīng)引起重視以免造成損傷。胸神經(jīng)前支在腹直肌內(nèi)經(jīng)腹直肌后方穿入腹直肌后發(fā)出1～2支內(nèi)返支，支配穿入點(diǎn)外側(cè)部分腹直肌，而其本干繼續(xù)斜向下方走行，或從主干逐漸發(fā)出上下分支或直接呈樹枝狀分叉，走行于其穿入點(diǎn)內(nèi)側(cè)腹直肌內(nèi)［3］。

3 討論

經(jīng)腹直肌切口是腹部手術(shù)常用切口之一，了解腹直肌的形態(tài)、血供、肌內(nèi)、外神經(jīng)走行及入肌點(diǎn)定位有助于手術(shù)時(shí)對(duì)切口部位的選擇。經(jīng)腹直肌的手術(shù)入路時(shí)，建議經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)緣入路或經(jīng)腹直肌的內(nèi)側(cè)2／3入路，避免損傷腹直肌神經(jīng)主干。經(jīng)腹直肌的中下部手術(shù)切口做切口延長時(shí)，可向外上方按（45±5）°角斜行切斷腹直肌，可避免神經(jīng)主干或分支的過多損傷，有利于腹直肌的術(shù)后恢復(fù)。腹直肌血管神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究，可以為該部位的手術(shù)操作和相關(guān)手術(shù)提供必要的解剖數(shù)據(jù)。

［1］ 鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳，丁自海，等，著.顯微外科臨床解剖學(xué)〔J〕.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：134－135.

［2］ 秦小云，文質(zhì)君，鐘世鎮(zhèn).腹直肌肌皮瓣的解剖與乳房重建〔J〕.1995，13（1）：31－33.

［3］ 靳小雷，徐軍.下腹壁橫行腹直肌肌皮瓣及腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造的相關(guān)肋間神經(jīng)解剖學(xué)研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2004，10（3）：141－144.