牟象鑫，王衛(wèi)紅，朱 謹(jǐn)，許 彪

（昆明醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，云南 昆明 650031）

以腹壁下動靜脈為蒂的游離下腹直肌瓣血管蒂可靠，變異少，允許實施所謂的“雙組手術(shù)”，可以制備成肌皮瓣，還可制備成不攜帶肌肉的穿支皮瓣在口腔頜面缺損修復(fù)中占據(jù)著十分重要的地位[1,2]。制備不攜帶肌肉的穿支皮瓣時，不破壞腹直肌，一般不會發(fā)生術(shù)后切開疝。但制備下腹直肌肌皮瓣時，由于破壞了部分腹直肌，術(shù)后可能會發(fā)生切開疝。為了防止術(shù)后切開疝，2009年12月～2010年10月我們應(yīng)用聚丙烯補片修復(fù)游離下腹直肌肌皮瓣后腹部創(chuàng)面，臨床效果滿意。

資料與方法 2009年12月～2011年10月我們收治的5例移植腹直肌肌皮瓣，其中男3例，女2例，年齡20～64歲，平均40.3歲。其中電燒傷引起的面頰部組織缺損1例，Ⅵ期頰癌2例，Ⅵ期舌癌2例。切取腹直肌肌皮瓣大小最大約12cm×8cm，最小約8cm×6cm。普理靈聚丙烯補片由上海強生醫(yī)療器材有限公司提供，型號為PMM3（15cm×15cm）。

手術(shù)方法：術(shù)中保留腹直肌垂直方向部分肌束的完整，制備完成下腹直肌肌皮瓣后，斷離血管蒂，大量生理鹽水沖洗，徹底止血（圖1）。在腹直肌前鞘表面皮下組織之間及腹直肌前鞘膜與腹直肌之間用電刀分離，顯露出部分腹直肌前鞘膜以便縫合固定。依照創(chuàng)面大小，修剪聚丙烯補片，使其稍大于腹部創(chuàng)面。首先把負壓引流管放置于腹直肌深面與腹直肌后鞘膜之間或腹膜之間（腹直肌在腹股溝鐮以下無腹直肌后鞘膜）。將補片置于腹直肌肌束的淺面與腹直肌前鞘膜之間，褥式加間斷縫合，把補片固定于腹直肌前鞘膜（圖2）。分別縫合皮下組織及皮膚。術(shù)畢腹部腹帶減張，術(shù)后5d拔除負壓引流管。

結(jié) 果 5位患者腹部創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。隨訪5個月～12個月，均無排異反應(yīng)或術(shù)后切口疝發(fā)生，也未述腹部不適或異物感。

討 論 聚丙烯補片是目前常用的一種人工合成網(wǎng)片，具有很好的柔軟性及組織相容性，張力強度大，排異反應(yīng)小，可以刺激局部組織膠原纖維再生，形成致密粘連，產(chǎn)生堅韌的瘢痕，使腹壁缺損部位強度增加，避免了傳統(tǒng)的缺損對位縫合引起的腹壁緊張，從而達到修補目的，能有效降低切口疝的發(fā)病率，感染的發(fā)生率也低[3,4]。目前不僅用于腹股溝疝的修復(fù)，也應(yīng)用顱底、盆腔、脊髓等方面的修復(fù)[3,5,6]。同樣，聚丙烯補片也可用于修復(fù)游離下腹直肌肌皮瓣術(shù)后缺損。制備游離下腹直肌肌皮瓣時，因為不僅切斷了腹直肌，也切斷了腹直肌前鞘膜，而在臍下4～5cm以下腹直肌后鞘膜缺失，此處腹直肌深面既是腹膜，因此當(dāng)切開半環(huán)線以下的腹直肌前鞘后，如果未行有效的腹直肌前鞘修補，易發(fā)生術(shù)后腹壁切口疝。毛馳等[7]在最早開展手術(shù)的4例中，由于對腹部創(chuàng)口關(guān)閉的經(jīng)驗不足，也未作腹直肌前鞘的精細修補，術(shù)后隨訪有2例發(fā)生切口疝和腹壁膨隆。在其后26例游離腹直肌皮瓣手術(shù)中，他們常規(guī)采用聚丙烯補片作腹直肌前鞘修補，均未再發(fā)生切口疝和腹壁膨隆。我們的5位患者腹部創(chuàng)口均無排異反應(yīng)或術(shù)后切口疝發(fā)生，也未述腹部不適或異物感。表明聚丙烯補片對預(yù)防腹直肌肌皮瓣移植后腹部切口疝發(fā)生具有良好的效果。

術(shù)中注意縫合前對腹直肌斷面的出血點一定要徹底止血，防治術(shù)后血腫形成。引流液多為肌束血性滲出，引流管應(yīng)放在腹直肌的深面?？p合前補片盡量展平，不要有皺褶或張力，縫合時要均勻。術(shù)后防止患者便秘及劇烈咳嗽，并使用腹帶減張2周。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，能有效預(yù)防術(shù)后感染，也可減少術(shù)后抗生素的使用。

[1]周曉,喻建軍,李贊,等.應(yīng)用帶腹壁下動靜脈的腹膜皮瓣修復(fù)面頰洞穿性缺損[J].組織工程與重建外科,2008,4(2):101-104.

[2]SMITH EA,KAYE JD,LEE JY,et al.Use of rectus abdominis muscle flap as aadjunct to bladder neck closure in patientswith neurogenic incontinence:Preliminary experience[J].The Journal of Urology,2010,183(4):1556-1560.

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