歐裕福(綜述)，李榮祝，韋建勛(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧530021)

微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)新方向，目前在顯微內(nèi)鏡下的脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)逐步在腰椎、胸椎以及頸椎手術(shù)中得到了應(yīng)用和開展，1996年問世的椎間盤鏡術(shù)(microendoscopic dicectomy，MED)是治療椎間盤突出癥的一次重大突破，1999年后各家醫(yī)院紛紛進(jìn)行臨床研究與運(yùn)用，并不斷得到提高，現(xiàn)對該技術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 MED的歷史發(fā)展、臨床運(yùn)用以及與其優(yōu)越性

1975年日本Hijikata［1］首先介紹經(jīng)皮穿刺髓核摘除手術(shù)，開辟了腰椎間盤切除的新途徑，1995年Smith等［2］最早介紹了MED，即在內(nèi)鏡監(jiān)視下后椎板間隙途徑行腰椎間盤髓核摘除術(shù)，1996年美國SOFAMOR DANK公司推出第一代MED系統(tǒng)，1998年DeAnton等［3］報(bào)告MED技術(shù)成功運(yùn)用于臨床，1999年SOFAMOR DANK公司又推出了第二代MED系統(tǒng)，從此MED技術(shù)逐漸在臨床得到開展。

MED術(shù)實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗技術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化，其過程為:硬外麻后患者俯臥于弓形架上，常規(guī)消毒、鋪巾，取旁正中1．0～1．5 cm 穿刺定位，C臂X線機(jī)確認(rèn)間隙后縱行切開皮膚1．6～2 cm，切開腰背筋膜、分離椎旁肌并電凝止血，沿定位針由小至大順序插入擴(kuò)張管抵達(dá)椎板，拔出定位針插入通道管，取出擴(kuò)張管，氣動臂或手動臂連接通道管，將內(nèi)鏡系統(tǒng)插入通道管，調(diào)節(jié)焦距至術(shù)野清晰，辨別上下方位，用髓核鉗咬除椎板上和椎板間軟組織，雙極電凝止血，用椎板咬骨鉗咬除椎板緣和部分關(guān)節(jié)突，用彎形刮匙打開黃韌帶，顯露出硬膜和神經(jīng)根，牽開、保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，顯露出突出椎間盤，切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核，神經(jīng)根有粘連予以松解，沿神經(jīng)根探查根管，如根管狹窄即咬除側(cè)隱窩增生的黃韌帶及骨質(zhì)，直至神經(jīng)根卡壓解除，達(dá)到徹底減壓的效果。1999 年 Fontanella［4］報(bào) 道MED手術(shù)優(yōu)良率達(dá)97%，1999 年國內(nèi)鎮(zhèn)萬新等［5］首先報(bào)道應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥取得成功，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)93．8%;2006年 Wu等［6］對873例 MED術(shù)式與358例標(biāo)準(zhǔn)后路開窗術(shù)的病例進(jìn)行對比研究認(rèn)為，MED療效與標(biāo)準(zhǔn)后路開窗術(shù)相同，但MED在平均住院日、出血、創(chuàng)傷方面及恢復(fù)正常工作及生活時(shí)間方面明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)后路開窗術(shù)。開放手術(shù)切口大，廣泛剝離骶棘肌，使椎旁肌肉及軟組織受到巨大破壞，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并長期遺留下腰痛，而MED手術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，與之相比有著更多的優(yōu)越性。對于特殊人群，如青少年椎間盤突出患者由于發(fā)病較早，椎間盤手術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎失穩(wěn)發(fā)生率增高，MED由于具有微創(chuàng)、組織創(chuàng)傷小，手術(shù)出血少，對脊椎穩(wěn)定性破壞輕微、效果確實(shí)和容易掌握等特點(diǎn)，為手術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥提供了一種理想的方法，文獻(xiàn)報(bào)道［7］MED治療青少年腰椎間盤突出癥術(shù)后優(yōu)良率近97%。

2 MED的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

MED早期設(shè)計(jì)主要應(yīng)用于治療單純腰椎間盤突出癥，適應(yīng)于單節(jié)段椎間盤突出偏向一側(cè)，無合并椎管狹窄的病例，特別適用于髓核內(nèi)游離型椎間盤突出癥的治療。其最佳適應(yīng)證是單節(jié)段腰椎間盤突出，突出大小不超過椎管矢狀徑的50%，或無明顯移位的脫出，且既往無手術(shù)史的病例［8］。隨著應(yīng)用熟練及技巧的提高，很多臨床醫(yī)師在實(shí)踐中不斷擴(kuò)大MED適應(yīng)證范圍，使其可應(yīng)用于椎間盤突出癥合并黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄的治療、中央型腰椎間盤突出癥的治療、極外側(cè)型及椎管內(nèi)游離型腰椎間盤突出的治療。

2．1 應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥合并局限性椎管狹窄患者 我國腰椎間盤突出癥患者常因反復(fù)忍耐及過久保守治療，病程往往達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年之久，由于椎間盤的長期病變，導(dǎo)致相應(yīng)腰椎節(jié)段小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，出現(xiàn)黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄現(xiàn)象。丘德贊等［9］報(bào)道了應(yīng)用MED治療38例椎間盤突出合并黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄的患者，優(yōu)良率達(dá)89．5%，并認(rèn)為骨性椎管處不是退變性椎管狹窄的主要因素，為保持脊柱的穩(wěn)定性和阻擋骶棘肌壓迫，咬椎板時(shí)應(yīng)保留至少0．8 cm的椎板骨橋，MED的微創(chuàng)特點(diǎn)正好符合這個(gè)要求。

2．2 應(yīng)用于治療中央型腰椎間盤突出癥 中央性腰椎間盤突出是指髓核組織從椎間盤后中央突出壓迫硬膜囊和神經(jīng)感根，引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害的臨床癥狀和體征，其傳統(tǒng)手術(shù)方法以半椎板或全椎板切除經(jīng)硬膜外或經(jīng)硬膜摘除髓核組織，手術(shù)顯露范圍大，嚴(yán)重破壞脊柱后柱。謝凌寒等［10］報(bào)道MED技術(shù)治療中央性椎間盤突出，優(yōu)良率達(dá)94．7%，遠(yuǎn)期療效滿意。由此可見MED是治療后正中央型腰椎間盤突出癥的理想手術(shù)方式。

2．3 應(yīng)用于治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指椎間盤髓核組織突出至椎管的前側(cè)方，甚至進(jìn)入椎管側(cè)壁或神經(jīng)根管，按突出物突出位置又分為椎間孔突出型及椎間孔外突出型。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括經(jīng)關(guān)節(jié)突切除、經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)切除和經(jīng)脊柱旁正中入路切除3種途徑，但存在對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較大、影響脊柱穩(wěn)定性等缺點(diǎn)［11］。張發(fā)旻等［12］報(bào)道，MED 術(shù)與開放手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的比較研究中，MED組優(yōu)良率達(dá)94．4%，高于傳統(tǒng)開放式術(shù)組，MED是治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的理想手術(shù)方法。

2．4 運(yùn)用于治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者因其正常椎旁肌組織及硬膜外瘢痕增生粘連，再次手術(shù)難度很大，因此，在很長一段時(shí)間里腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)被認(rèn)為是MED手術(shù)的禁忌證，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及操作者的熟練度增加，現(xiàn)MED技術(shù)已很好進(jìn)行二次手術(shù)。Smith等［13］應(yīng)用MED技術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，優(yōu)良率達(dá)81、3%，并指出MED鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥與傳統(tǒng)開放性性手術(shù)相比，療效相同，甚至優(yōu)于后者。

常規(guī)手術(shù)的禁忌證都是MED的禁忌證，MED禁忌證為:廣泛腰椎管狹窄;巨大的中央型突出;較大的后縱韌帶或間盤鈣化;較大的椎體后緣骨贅;嚴(yán)重的側(cè)隱窩狹窄;腰椎滑脫;腰椎不穩(wěn)定;椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連者等。

3 MED的并發(fā)癥及對策

MED比較常見的并發(fā)癥有靜脈叢損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等，其發(fā)生率將隨術(shù)者熟練程度的增加而降低。最常見的并發(fā)癥及對策如下:①硬膜外靜脈叢及椎前血管損傷，術(shù)中一旦發(fā)生，止血非常關(guān)鍵，打開黃韌帶時(shí)應(yīng)注意避免拉扯，按層次分離，輕柔牽開神經(jīng)根及硬膜囊，發(fā)現(xiàn)血管可用雙電凝止血，或輕柔分離、牽開明膠海綿等壓迫止血，如出血多不能操作或發(fā)現(xiàn)椎前血管損傷，則應(yīng)果斷改為切開術(shù)。②神經(jīng)根損傷，神經(jīng)根損傷一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，會給患者造成不可逆損害，術(shù)中應(yīng)遵守先顯露神經(jīng)根并保護(hù)后再切開纖維環(huán)的原則，切忌盲目切開纖維環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷，應(yīng)改為傳統(tǒng)開放手術(shù)，進(jìn)行神經(jīng)吻合處理。③硬膜囊破裂，若硬膜囊粘連，分離時(shí)將硬膜撕破，術(shù)中可用明膠海綿壓迫止漏，說明硬膜破口小，可繼續(xù)MED治療，術(shù)后患者取俯臥位或頭低足高位，數(shù)日即可;若術(shù)中腦脊液漏出較多而影響手術(shù)應(yīng)改為切開術(shù)行硬膜修補(bǔ)。④腰椎間隙感染，應(yīng)重視無菌操作原則及圍術(shù)期抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生椎間隙感染應(yīng)及時(shí)、足量使用抗生素，必要時(shí)行再次手術(shù)清除引流病灶。

4 MED鏡下行腰椎管減壓、椎間融合及椎弓根釘內(nèi)固定的探索

傳統(tǒng)的后路腰椎弓根釘內(nèi)固定、椎間融合技術(shù)需廣泛剝離筋膜、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)突，切除脊柱較多的后部結(jié)構(gòu)，如切除棘上、棘間韌帶、棘突等結(jié)構(gòu)可引起脊柱前屈力量減弱并引起遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)，廣泛的椎板切除會導(dǎo)致術(shù)中出血過多及增加術(shù)后疼痛及肌肉失神經(jīng)支配及萎縮亦可使脊柱不穩(wěn)定，從而增加發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生率。Kim等［14］對行開放手術(shù)進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定以及通過MED鏡下置椎弓根螺釘固定進(jìn)行比較，通過磁共振觀察發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)組椎旁肌明顯萎縮，而MED組椎旁肌術(shù)前、術(shù)后比較無顯著性差異。近年來在MED技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的X-Tube、B-Twin以及B-Tw等技術(shù)，將一些以往只有開放手術(shù)才能完成的如椎體滑脫復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定以及椎間融合等，能夠在MED鏡下以最小創(chuàng)傷完成。X-Tube技術(shù)是通過METRx X-Tube擴(kuò)張通道管從椎弓根到椎弓根的暴露，因此能完成如修補(bǔ)突出的椎間盤，對神經(jīng)根周圍進(jìn)行減壓，椎間盤髓核摘除、施行脊柱融合術(shù)、腰椎失穩(wěn)復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定等。王洪偉等［15］報(bào)道采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療18例患者，傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療24例患者，術(shù)后6個(gè)月腰背部疼痛采用改良Maenab評估方法，微創(chuàng)組優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率88．9%;傳統(tǒng)組優(yōu)12例，良8例，可4例，優(yōu)良率83．3%，并指出附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡單、安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，對傷椎畸形的矯正和內(nèi)固定效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。王建等［16］報(bào)道20例腰椎退行病變患者通過METRx X-Tube擴(kuò)張通道管進(jìn)行腰椎管及神經(jīng)根管減壓、椎間植骨融合，并取出工作通道管經(jīng)C臂X線機(jī)定位、導(dǎo)針引導(dǎo)及透視下行單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，術(shù)后平均隨訪21．6個(gè)月，優(yōu)良率85．0%，除1例出現(xiàn)1枚椎弓根螺釘斷裂外，其余19例X線片顯示椎弓根螺釘和椎間融合器無移位，椎間隙骨性融合，同時(shí)他認(rèn)為MED椎間盤鏡配置的工作通道管直且狹窄，難于置入傳統(tǒng)的椎間融合器，由MED工作通道管改進(jìn)而來的直徑2．6 cm的METRx及X-Tube工作通道管可提供合適的操作空間順利完成神經(jīng)減壓、椎間融合和椎弓根螺釘置入，內(nèi)鏡下治療腰椎退變性疾病臨床效果良好，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)和內(nèi)植物費(fèi)用方面優(yōu)于雙側(cè)手術(shù)，但對于腰椎滑脫者應(yīng)行雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定，Sextant技術(shù)是采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，輔以前路小切口椎間植骨融合，較之以往的前路腹腔鏡下椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合更加方便有效。而B-Twin技術(shù)則是在MED鏡下通過特有的置入器將椎間融合器置入椎間隙，B-Twin融合器周圍間隙植入自體碎小骨顆粒，通過B-Twin系統(tǒng)逐漸膨脹椎間融合器，使椎間隙恢復(fù)合適的高度，此方法較常規(guī)椎間植骨更加安全，植骨效果穩(wěn)定。Xiao等［17］應(yīng)用B-Twin技術(shù)進(jìn)行椎間融合，術(shù)后椎間高度明顯恢復(fù)，并且其手術(shù)并發(fā)癥較常規(guī)椎間植骨明顯降低。

5 MED技術(shù)治療頸椎病及鏡下行椎間融合的研究進(jìn)展

傳統(tǒng)的頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病已成熟，但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，切口大，對軟組織損傷大，對頸部的動靜脈、氣管、食管、神經(jīng)等組織牽拉時(shí)間長及牽拉力量大，術(shù)后的并發(fā)癥比較多;勁部微創(chuàng)手術(shù)的探索也較早進(jìn)行，但由于頸前部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏專用的內(nèi)鏡配套器械，內(nèi)鏡下治療頸椎病在應(yīng)用上受到一定的限制，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，近年來內(nèi)鏡系統(tǒng)也開始逐漸用于頸椎疾病的治療。MED系統(tǒng)治療頸椎病的原理與傳統(tǒng)頸前路開放手術(shù)基本一致，即患者平臥位，將氣管向左側(cè)推開，在右側(cè)氣管與頸動脈鞘之問，用手食指和中指隔皮推移皮下及深層組織至觸摸到椎體前方，在椎體間隙插入擴(kuò)張管針芯后C臂X線機(jī)透視定位，橫形切開皮膚2 cm，用紋氏鉗沿定位針周邊輕輕鈍性分離皮下筋膜，逐層插入擴(kuò)張管，并安置內(nèi)鏡工作通道，拔出擴(kuò)張管及針芯，環(huán)鋸鉆取病椎間盤組織達(dá)椎體后緣，咬除椎體后緣增生骨贅，搔刮殘留、變性的后縱韌帶、椎間盤和上下椎體軟骨板，減壓充分后，鉆取、修整自體髂骨塊行椎間置骨融合。千石哲等［18］運(yùn)用MED技術(shù)經(jīng)頸前路進(jìn)行椎管及神經(jīng)根減壓和椎間植骨融合術(shù)治療14例脊髓型患者，術(shù)后攝X線片示植骨位置滿意，平均8．5個(gè)月的術(shù)后隨訪神經(jīng)功能按JOA標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)12例，良2例，差0例，并認(rèn)為目前臨床應(yīng)用的MED系統(tǒng)在頸前路手術(shù)中還存在很多不足，尤其是工作通道過長，器械操作受限，在頸3以上節(jié)段因下頜的位置也影響了工作通道的置入?？祪善诘龋?9］等采用樞法模METRx椎間盤鏡行頸前路椎間盤切除減壓、植骨融合和鋼板內(nèi)固定術(shù)治療急性頸椎間盤突出癥19例，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月均行頸椎X線片、CT復(fù)查，結(jié)果顯示減壓良好，骨塊無移位，骨性愈合良好，鋼板及螺釘位置良好，術(shù)后1年JOA評分0～17分，平均14．9分，改善率為76．4%，療效滿意，并認(rèn)為固定鋼板經(jīng)過切口直接放入，而不經(jīng)過椎問盤鏡通道置入，因不受通道口徑的限制，給鋼板長度的選擇提供了更大的空間。在現(xiàn)有的MED系統(tǒng)基礎(chǔ)上對器械進(jìn)行改良用于治療脊髓型頸椎病是可行的，這將是治療脊髓型頸椎病的新手段。

6MED技術(shù)展望

目前MED技術(shù)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)成熟并得到了推廣，但MED技術(shù)治療頸椎病行鏡下減壓、椎間融合、鈦板內(nèi)固定和MED鏡下行胸腰段的減壓、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定等技術(shù)正處于探索及發(fā)展階段，相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)、內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的發(fā)展、臨床醫(yī)師的不停探索，這些脊柱微創(chuàng)技術(shù)將不斷得到改進(jìn)，并成為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)推廣應(yīng)用。

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