劉光陵，茅松，夏正坤，樊忠民，任獻國，何旭，孫濤，高遠賦

0 引言

腎病綜合征是兒童常見的腎小球疾病，大多數(shù)患兒用糖皮質(zhì)激素治療有效，但約有60%的患兒由于各種原因而致疾病頻繁復發(fā)，對激素形成依賴或抵抗，須加用其他免疫抑制劑，如他克莫司(FK506)、霉酚酸酯、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等方能使病情緩解。但臨床仍可見到一些糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑治療均無顯效的病例。我們應用RTX單抗治療1例激素依賴型腎病綜合征患兒，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患兒男，7歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿4年余。于2010年10月入我科。2006年6月中旬出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，經(jīng)血生化、尿常規(guī)等檢查診斷為腎病綜合征，腎活檢病理報告為微小病變型。2006年7月至2007年7月復發(fā)4次，當時經(jīng)抗感染、活血化瘀、糖皮質(zhì)激素等藥物治療后好轉(zhuǎn)。2007年7月再次復發(fā)，尿蛋白增至3+～4+，予甲潑尼龍36 mg/d靜脈滴注等治療50d，療效不明顯。又給予環(huán)孢素75mg，2/d，甲潑尼龍350 mg/日沖擊3天，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后出院，出院后繼續(xù)用激素維持治療。2010年3月，尿蛋白再次呈陽性，抗感染及激素治療效果不明顯，給予他克莫司3mg/d，潑尼松20mg/隔日，治療1個療程效果仍不明顯。加用雷公藤多甙片40mg/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后出院。2010年9月他克莫司減量至2.5 mg/d，再次出現(xiàn)蛋白尿伴眼瞼浮腫。由于長期應用免疫抑制劑治療，患兒出現(xiàn)肺炎、口唇皰疹及心肌受損，病情危重，經(jīng)抗炎及對癥處理后，病情趨于穩(wěn)定，但尿蛋白仍3+，查血生化總蛋白27.3 g/L，清蛋白19.1 g/L，膽固醇11.6 mmol/L，三酰甘油3.73 mmol/L，肌酐和尿素在正常范圍，尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量3.14 g?？屡d面容，面部毛發(fā)較多。

1.2 治療方法按照標準體重計算法，患兒體重為25kg，按體表面積375mg/m2計算RTX用量，將RTX 365mg稀釋于10%葡萄糖液400ml中靜脈緩慢滴注，初始滴注速度為50 mg/h，1h后無不適反應逐漸增加劑量，每0.5h增加50mg，用藥前0.5h靜脈推注異丙嗪12.5mg，用藥前5min靜脈推注地塞米松2.5mg。

由于CD20+細胞下降明顯，1周后按310mg/m2劑量再次應用RTX 300 mg，稀釋于10%葡萄糖液400 ml中靜脈緩慢滴注，方法同前。

2 結(jié)果

2.1 治療效果用藥前采血查CD20+計數(shù)為288個/μl參考范圍:［(125.22±51.55)個］，比例為1.1%(參考范圍:11.0%±2.91%)。用藥后第5天復查CD20+計數(shù)為16個/μl，比例為0.3%。第2次用藥后第3天再次復查CD20+計數(shù)為1個/μl，比例為0.01%。尿蛋白從第1次使用RTX后即轉(zhuǎn)陰至今4個月未再出現(xiàn)。4個月后復查血生化總蛋白47.5g/L，清蛋白31.6g/L，膽固醇9.35 mmol/L，三酰甘油2.43mmol/L，肌酐和尿素在正常范圍。

2.2 不良反應應用RTX期間仍繼續(xù)使用原先的治療藥物。應用RTX后未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，包括發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)、惡心、蕁麻疹、支氣管痙攣、頭痛、腹痛等。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征一直認為是由T淋巴細胞介導的免疫性疾病，并得到實驗和臨床證實。但現(xiàn)在有很多研究者認為B淋巴細胞異常也可導致腎病綜合征的發(fā)生。腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)的變化與蛋白尿的形成密切相關(guān)［1－2］。腎小球通透性的增加可能使B淋巴細胞分泌的免疫球蛋白濾過增多［3］。

RTX是1997年被批準用于治療腫瘤的人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，對B細胞性淋巴瘤的治療顯示出良好的療效和耐受性［4］。隨著對B細胞及其作用機制認識的深入，RTX現(xiàn)已用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病。近年來國外已試用于難治性腎病的治療并取得良好的療效。RTX清除B淋巴細胞的機制包括［5］:①補體依賴的細胞毒性效應(complememt-dependent cytotoxicity，CDC):RTX與補體C1q結(jié)合，使補體固定于有抗體分子包被的腫瘤細胞表面，介導補體依賴的細胞毒作用;②抗體依賴性細胞介導的細胞毒性效應(antibody-dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC):RTX分子的Fc片段與各種效應細胞包括腫瘤細胞表面Fc受體結(jié)合，激活效應細胞，釋放具有細胞毒性物質(zhì)，介導抗體依賴的細胞毒途徑。由于Fc受體的多態(tài)性，患者對RTX的敏感程度可能不同;③直接誘導B淋巴細胞的凋亡［6］:CD20觸發(fā)凋亡信號導致B細胞破裂［7］。B淋巴細胞是獲得性免疫應答的主要成員，CD20+B淋巴細胞參與的免疫應答包括產(chǎn)生免疫球蛋白，通過免疫球蛋白發(fā)揮作用;B淋巴細胞自身抗原的遞呈，調(diào)節(jié)其他免疫細胞;影響樹突狀細胞等其他抗原遞呈細胞，分泌白介素(IL-4、IL-10)等細胞因子作用于其他免疫細胞。B細胞和T細胞之間異常的相互作用對免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。RTX是針對B淋巴細胞表面CD20分子的單克隆抗體，能與細胞表面CD20分子以高親和力結(jié)合，導致被結(jié)合的B淋巴細胞的清除，使體內(nèi)B淋巴細胞數(shù)量大幅度減少。

CD20屬于白細胞分化抗原，是疏水性跨膜蛋白，分子質(zhì)量約35000，其基因位于染色體11q12，含有7個外顯子，具高度多態(tài)性。CD20作為B細胞表面的主要標記，表達于前B細胞至成熟B細胞各階段的B細胞［8－9］。干細胞、原B細胞和漿細胞無CD20表達。CD20調(diào)節(jié)細胞周期的起始和細胞分化，參與B細胞活化和信號轉(zhuǎn)導［10］，并可能具有鈣通道的功能［11］。RTX即抗B細胞特異性抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，是IgG1型免疫球蛋白，含有鼠的輕鏈和重鏈可變區(qū)、人的重鏈恒定區(qū)［12］?？贵w的Fab段與B細胞表面的CD20結(jié)合，F(xiàn)c段發(fā)揮免疫效應作用，介導B細胞裂解。

Guigonis等［13］應用各種傳統(tǒng)藥物治療22例嚴重激素依賴型或環(huán)孢素依賴型腎病患者，平均持續(xù)時間達11年。腎活檢診斷16例為微小病變型腎病綜合征(minimalchangednephroticsyndrome，MCNS)，3例為局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎(focal segmental sclerosis glomerulonephritis，F(xiàn)SGS)，3例未行腎活檢。應用RTX治療，每周注射1次，每次375 mg/M2，共2～4次，其中19例(86%)達到長期緩解(18個月)，并可撤除部分免疫抑制劑。Gilbert等［14］報告了5例腎病患者，對大劑量激素、烷化劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑均無明顯治療效果，其中2例為MCNS，3例為FSGS。RTX治療的方式是連續(xù)應用4周，或RTX聯(lián)合1種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，或RTX聯(lián)合隔日潑尼松，或RTX同時聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和潑尼松。結(jié)果3例完全緩解，2例部分緩解。Smith等［15］報告1例3歲確診為腎病綜合征的男性患兒，在常規(guī)治療10年中反復調(diào)整激素用量，并曾應用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、霉酚酸酯、他克莫司等，仍然反復發(fā)作。應用1個劑量的RTX后病情就獲得緩解，輔以他克莫司和小劑量激素可以維持緩解。我們治療的這例激素依賴型腎病患兒在應用RTX后5 d CD20+B細胞即明顯減少，尿蛋白持續(xù)陰性至今已4個月，說明RTX可以通過針對B細胞的靶向治療同時對細胞免疫和體液免疫發(fā)揮作用，也證實不僅T淋巴細胞異?？蓪е履I病綜合征的發(fā)生，B淋巴細胞異常也可能是難治性腎病綜合征發(fā)生的主要因素。

RTX為B細胞性自身免疫性疾病的治療提供了新的途徑。由于RTX僅作用于CD20陽性B細胞，而淋巴干細胞和漿細胞上無CD20表達，故不會引起淋巴細胞總數(shù)下降，也很少影響T淋巴細胞和NK細胞，因此治療過程中患者具有良好的血液學耐受性，不良反應較小。RTX因價格昂貴使其廣泛臨床應用受到限制，其遠期的毒副作用也有待積累病例進一步觀察。

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