雷艷 吳維敏

作者單位：571159 ?？谑薪夥跑?87中心醫(yī)院

通訊作者：雷艷

【摘要】 目的 探討全反式維甲酸誘導(dǎo)分化型甲狀腺癌再分化后接受¹³¹I治療的護(hù)理方法。方法 對15例分化型甲狀腺癌出現(xiàn)去分化后接受全反式維甲酸誘導(dǎo)后再分化接受¹³¹I治療患者的護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組無死亡病例，無放射性肺炎、喉頭水腫、放射性物質(zhì)污染環(huán)境等病例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。所有患者均恢復(fù)良好順利出院。結(jié)論 從服藥前的準(zhǔn)備、開放型放射性¹³¹I防護(hù)、服藥后不良反應(yīng)的觀察、出院指導(dǎo)等四個(gè)方面進(jìn)行精心專科護(hù)理配合是本組患者順利接受治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 全反式維甲酸； ¹³¹I治療； 去分化； 再分化； 護(hù)理

分化型甲狀腺癌（DTC）患者，在用“手術(shù)+¹³¹I去除殘留甲狀腺組織+甲狀腺激素抑制治療”后5～20年內(nèi)，仍會發(fā)生局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%～15%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^［1］。這其中大部分患者存在腫瘤細(xì)胞“失分化”現(xiàn)象，筆者應(yīng)用全反式維甲酸（all-trans-retinoic acid，ATRA）誘導(dǎo)有效后并給予¹³¹I治療高分化甲狀腺癌，取得良好療效。治療前做好充分準(zhǔn)備，包括維甲酸口服治療，使患者自覺接受治療；口服維甲酸治療期間藥物不良反應(yīng)的護(hù)理，¹³¹I治療后做好用藥護(hù)理，加強(qiáng)放射防護(hù)，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥及時(shí)處理，以提高對甲狀腺癌的治療效果。2009年10月～2010年10月筆者所在科室收治¹³¹I治療全反式維甲酸誘導(dǎo)分化型甲狀腺癌有效患者15例并進(jìn)行了全程護(hù)理，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月～2010年10月，在本科進(jìn)行¹³¹I治療的15例患者，年齡23～69歲；其中男3例，女12例；乳頭狀癌10例，濾泡癌4例，混合型1例；肺轉(zhuǎn)移15例，骨轉(zhuǎn)移2例，其中1例同時(shí)伴有肺和骨轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移經(jīng)CT證實(shí)，骨轉(zhuǎn)移經(jīng)CT和骨掃描證實(shí)；所有患者均為甲狀腺切除術(shù)后+¹³¹I去除殘留甲狀腺組織，并曾有過一次或多次¹³¹I治療轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 方法 對于肺部或者骨骼出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，并伴有TSH受體表達(dá)障礙和濃聚能力喪失的一次或者多次接受¹³¹I治療分化型甲狀腺癌患者，給予口服ATRA 0.9～1.0 mg/kg，3次/d，連續(xù)2月，出現(xiàn)再分化，并攝碘能力增高的15例患者進(jìn)行¹³¹I治療。

2 護(hù)理

2.1 健康教育 接受過一次或者多次¹³¹I治療后仍出現(xiàn)肺部或者骨骼轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者，對維甲酸以及繼續(xù)接受¹³¹I治療存在恐懼和疑慮心理。應(yīng)向患者及家屬講明患者高分化甲狀腺癌出現(xiàn)“失分化”現(xiàn)象的國際新進(jìn)展，以及維甲酸等藥物在誘導(dǎo)“失分化”甲狀腺癌方面的最新臨床可喜成就，以及¹³¹I對再分化甲狀腺癌的碘攝取功能增加，從而達(dá)到治療目的。必要時(shí)舉出在接受此種方法較成功的例子現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者的信心。

2.2 ¹³¹I治療前準(zhǔn)備 口服ATRA 0.9～1.0 mg/kg，3次/天，連續(xù)1月后停服甲狀腺素片或優(yōu)甲樂4～6周，同時(shí)續(xù)用ATRA直到¹³¹I治療前，¹³¹I治療前需行B超、心電圖、胸片、甲狀腺功能全套、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。口服ATRA后出現(xiàn)乏力、口干、頭痛、腹瀉、皮膚瘙癢，做好患者服藥前的心理準(zhǔn)備并及時(shí)處理。

2.3 ¹³¹I治療后護(hù)理

2.3.1 ¹³¹I用藥后護(hù)理 患者服藥后應(yīng)注意休息，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得擅自離開病房，以免對他人造成影響。如有不適可通過呼叫器隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。給予忌碘飲食，給予高熱量、富含糖類蛋白質(zhì)類和B族維生素的飲食。服藥3 d內(nèi)勿嘔吐，若有嘔吐，請將嘔吐物吐入水槽或痰盂內(nèi)，并告知醫(yī)護(hù)人員給予止吐藥。另外，還要囑患者口含維生素C或酸味食物，以增加唾液流量，減少¹³¹I在腮腺的轉(zhuǎn)運(yùn)和濃聚時(shí)間，避免發(fā)生腮腺疼痛和口干等癥狀；2 h后多飲水，促進(jìn)排尿，加速放射性藥物的排泄^［2］；¹³¹I口服一周后口服左甲狀腺素片150 μg，1次/晨；以后視病情以及TSH情況予以調(diào)整。

2.3.2 放射防護(hù) 治療甲狀腺癌時(shí)使用¹³¹I劑量大，除了病灶攝碘外，大量¹³¹I從尿液、汗液、唾液中排出。李險(xiǎn)峰等^［3］報(bào)道，對這部分患者應(yīng)讓其住院治療，限制社會交往活動，待其產(chǎn)生的輻射危害降至安全范圍后再出院。護(hù)理中注意外照射防護(hù)和避免¹³¹I對周圍環(huán)境的污染，患者住單人單間，謝絕探視，孕婦和兒童不宜與患者接觸^［4］；指導(dǎo)患者正確處理排泄物和污染物，衣褲、被褥做一定的放置衰變處理，且單獨(dú)清洗；醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)，穿防護(hù)服，尤其在服¹³¹I后3 d內(nèi)，各項(xiàng)治療護(hù)理相對集中，盡量縮短接觸放射線時(shí)間；患者體內(nèi)滯留量<30 mci時(shí)可出院。

2.3.3 出院指導(dǎo) 囑患者3個(gè)月后返院復(fù)查，行¹³¹I全身顯像和血清甲狀球蛋白測定，并說明復(fù)查的重要性和必要性；按時(shí)服用甲狀腺素，勿擅自停藥或增減劑量，并定期復(fù)查；育齡婦女治療后1年內(nèi)避孕。

3 討論

把¹³¹I作為對分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后的一種方法，已在核醫(yī)學(xué)界逐步達(dá)成共識，其優(yōu)勢在于方法簡便、治愈率高，但是，約30%患者甲狀腺細(xì)胞發(fā)生失分化。失分化的甲狀腺癌細(xì)胞形態(tài)和功能均發(fā)生退行性改變，促甲狀腺激素受體 （thyroid-stimulating hormone receptor，TSHR）表達(dá)下降以及攝碘能力喪失，以至于¹³¹I治療和甲狀腺素替代治療療效差或無效^［4］，這類患者的預(yù)后差、生存率低。因此，DTC的失分化已成為目前治療DTC最棘手的問題之一。臨床上有20%～30%的DTC及轉(zhuǎn)移灶攝碘率低下或不攝碘，另外DTC細(xì)胞在多次¹³¹I治療后，可能會喪失其分化特征，其攝碘率明顯降低甚至不攝碘，致使這部分患者缺乏有效的治療手段^［5］。甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上存在“碘泵”，它對碘的主動運(yùn)輸使甲狀腺內(nèi)碘濃度高于血漿20～40倍。這一過程是由甲狀腺濾泡細(xì)胞基底側(cè)細(xì)胞膜上的鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）介導(dǎo)完成的。ATRA可增加對DTC細(xì)胞及甲狀腺濾泡狀癌細(xì)胞的NIS表達(dá)，誘導(dǎo)DTC細(xì)胞分化，提高碘的攝取率^［6］。結(jié)果表明，ATRA治療確實(shí)能使部分失分化的DTC患者發(fā)生再分化，恢復(fù)腫瘤細(xì)胞的攝碘能力，進(jìn)而可行¹³¹I和甲狀腺素抑制TSH治療，使甲狀腺癌術(shù)后¹³¹I治療的療效大大提高，擴(kuò)大了¹³¹I治療甲狀腺癌的適應(yīng)證。為甲狀腺癌患者的術(shù)后治療提供了新的機(jī)會，有望使未分化型甲狀腺癌患者殘余甲狀腺的去除和轉(zhuǎn)移灶的治療進(jìn)入一個(gè)新的階段。缺乏及時(shí)和正確的健康教育和心理護(hù)理，患者和家屬就難以理解治療的意義、可能引起的副作用以及放射性核素應(yīng)用的特殊性而影響治療，甚至可能導(dǎo)致治療的失敗、醫(yī)患之間不和諧以及放射防護(hù)管理失敗導(dǎo)致的環(huán)境污染。耐心細(xì)致的系統(tǒng)的?？谱o(hù)理可保證有效的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生。由于高分化甲狀腺癌治療后出現(xiàn)去分化的以及大劑量放射性碘¹³¹I治療的雙重特殊性，決定了?？谱o(hù)理的重要性，在今后的工作中還要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，更好地將¹³¹I治療應(yīng)用于這類患者。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Simon D，K0ehde J，Reiners C，et al.Rediferentiation therapy with retinoids:the rapeutic option for advanced follicular and papillary thyroid carcinoma.World J Surg，1998，22：569-574.

［2］ 雷芳，楊均.¹³¹I治療分化型甲狀腺癌42例護(hù)理.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（5）：760.

［3］ 李險(xiǎn)峰，晉建華，張東紅，等.甲狀腺疾病¹³¹I治療的輻射危害評價(jià).中華核醫(yī)學(xué)雜志，2004，24（3）：191.

［4］ Gruning T，Tiepolts C，Zphel K，et al.Retinoic acid for rediffer-en-tiation of thyroid cancer-does it hold its promise？ EurJ Endoerinol，2003，148（4）：395-402.

［5］ Grunwald F，Menzel C，Bender H，et al.Redifferentiation therapy-induced radioiodine uptake in thyroid cancer.J Nucl Med，1998，39：1903-1906.

［6］ Schmutzler C，Kohrle J.Implications of the molecularcharacterization of the sodium iodide symporter（NIS）.Exp Clin Endocrinol Diabetes，1998，106（Suppl3）：1-10.

（收稿日期：2011-06-07）

（本文編輯：郎威）