楊賀軍 侯秀偉 徐永輝 吳廣良

作者單位：462300 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院

通訊作者：楊賀軍

【摘要】 目的 探討應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定、復(fù)位、減壓、椎體間融合治療老年骨質(zhì)疏松患者腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 對(duì)19例老年骨質(zhì)疏松患者腰椎滑脫癥進(jìn)行后路椎管減壓，應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘固定的方法對(duì)腰椎滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位固定，椎體間植骨融合。結(jié)果 隨訪7～24個(gè)月，臨床優(yōu)良率87%，6～12個(gè)月復(fù)查X線片均顯示椎體間骨性融合，無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)。結(jié)論 椎弓根螺釘經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后固定力增強(qiáng)，減少內(nèi)置物失敗，能有效提高椎體間植骨融合率，增加脊柱的穩(wěn)定性，是治療骨質(zhì)疏松患者腰椎滑脫癥的有效方法之一。

【關(guān)鍵詞】 腰椎滑脫癥； 椎弓根內(nèi)固定； 骨水泥； 植骨

老年退變性腰椎滑脫癥在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)，對(duì)于多數(shù)癥狀重、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，原則上需行手術(shù)治療。但是老年骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)等，造成手術(shù)失敗。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定^［1］，能明顯增強(qiáng)螺釘?shù)目蛊谀芰?、固定?qiáng)度以及脊柱的穩(wěn)定性^［2］。本院2009年7月～2011年1月采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘固定結(jié)合椎間融合治療老年骨質(zhì)疏松患者腰椎滑脫癥19例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組退變性腰椎滑脫19例，男8例，女11例；年齡62～82歲，平均67歲；病程12個(gè)月～20年，平均51個(gè)月。均有典型的腰腿痛癥狀及間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。術(shù)前腰椎正側(cè)位、雙斜位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片顯示腰椎均有不同程度的滑脫，滑脫椎體間存在明顯不穩(wěn)定，CT及MRI掃描顯示滑脫椎體間椎間盤突出和（或）伴有不同程度的椎管狹窄。按Meyerding分型法，Ⅰ度9例，Ⅱ度10例。L₄滑脫13例，L₅滑脫6例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉?；颊呷「┡P位，將胸部和髂部墊軟墊，使腹部懸空。以病變節(jié)段為中心行后正中切口，顯露滑脫椎體及相鄰椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。確定椎弓根定位針位置，C型臂透視位置滿意后，在置椎弓根釘前于C型臂透視監(jiān)視下每釘?shù)纼?nèi)注入稍黏稠流體PMMA骨水泥約2 ml。然后迅速置入椎弓根螺釘，以免骨水泥凝固后置釘困難，同時(shí)保護(hù)好椎管內(nèi)及周圍軟組織，并應(yīng)注意骨水泥滲漏的危險(xiǎn)。咬除滑脫椎體的棘突、椎板進(jìn)行椎管減壓，將雙側(cè)或癥狀較重一側(cè)的神經(jīng)根管充分減壓，切除髓核，并使椎體間松解，以利于滑脫復(fù)位。然后連接釘棒系統(tǒng)，適當(dāng)撐開(kāi)，擴(kuò)大椎間隙，逐步提拉復(fù)位，徹底刮除椎間盤及軟骨板，并將減壓咬除的碎骨連同裝滿碎骨的椎間融合器植入椎間隙，再用釘棒系統(tǒng)適當(dāng)加壓。再次探查確認(rèn)椎管及神經(jīng)根管減壓充分后，生理鹽水沖洗，置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后佩戴腰圍2～3個(gè)月，同時(shí)予以抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

19例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月。術(shù)后6～12個(gè)月攝X線片復(fù)查顯示，本組滑脫椎體復(fù)位16例，未完全復(fù)位3例，植骨均融合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨水泥滲漏。依據(jù)腰椎滑脫癥術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^［3］，優(yōu)14例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率89%。

3 討論

3.1 徹底減壓 徹底的減壓是治療老年退變性腰椎滑脫癥取得滿意療效的關(guān)鍵^［4］。腰椎滑脫時(shí)滑脫平面硬膜囊受壓、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等部位的神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生臨床癥狀，因此術(shù)中必須徹底減壓，切除增生肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫。充分的減壓和徹底的神經(jīng)根松解，既有利于手術(shù)的安全又消除了癥狀。本組患者的術(shù)后優(yōu)良率達(dá)89%，療效滿意。

3.2 適當(dāng)復(fù)位 老年退變性腰椎滑脫癥滑脫復(fù)位并非主要治療目的，也不要強(qiáng)求完全復(fù)位。由于滑脫節(jié)段的神經(jīng)根已適應(yīng)相應(yīng)的環(huán)境，復(fù)位后神經(jīng)根被牽拉則可出現(xiàn)微循環(huán)再灌注損傷，出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。充分的椎間松解，徹底的減壓，有利于滑脫復(fù)位。如果術(shù)中復(fù)位困難而強(qiáng)行復(fù)位，有可能加重術(shù)后神經(jīng)功能損害，并且有可能造成骨質(zhì)疏松癥患者的椎弓根螺釘松動(dòng)，而應(yīng)予以原位融合^［5］，本組3例未完全復(fù)位者即進(jìn)行了原位融合。

3.3 有效植骨融合 脊柱融合也是腰椎滑脫癥手術(shù)治療的目的?；撟刁w間融合可減少內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)及再移位的發(fā)生，可緩解因腰椎不穩(wěn)引起的腰腿痛，避免造成醫(yī)源性腰椎滑脫^［6］。術(shù)中摘除椎間盤、徹底刮除軟骨板，以利于植骨融合，但須避免造成終板破裂、出現(xiàn)椎間融合器塌陷。采用椎體間植骨，使植骨面積增加，提高植骨融合率。本組經(jīng)隨訪均椎間植骨融合。

3.4 牢固固定 椎弓根螺釘牢固固定是腰椎滑脫復(fù)位的保障，但在老年性骨質(zhì)疏松患者中易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔出和斷裂等并發(fā)癥，因此強(qiáng)化螺釘固定力非常重要^［7］。目前認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者提高螺釘穩(wěn)定性最可靠的方法是使用釘?shù)涝鰪?qiáng)劑，而骨水泥PMMA的強(qiáng)化效果最好。研究表明，其可立即增加螺釘95%拔出阻力^{［8，9］}，但骨水泥注入劑量必須適當(dāng)，過(guò)大易出現(xiàn)骨水泥滲漏，反之則起不到強(qiáng)化作用。一般骨水泥注入量為1～3 ml^［10］。本組骨水泥注入劑量為約2 ml，術(shù)中注射前注意保護(hù)好周圍組織，透視下監(jiān)視可減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為，PMMA骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘治療老年退變性腰椎滑脫癥，近期療效滿意，手術(shù)中能有效地增加螺釘?shù)陌殉至?、穩(wěn)定性以及抗疲勞能力，可減少手術(shù)失敗。本組均采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、滑脫再移位等。

骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定后路減壓椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫癥，具有固定牢靠、減壓充分、復(fù)位滿意、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，近期臨床療效好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：陳丹云）